上海市居住证积分申请表(官方版)

1、流水号： 上海市居住证积分申请表 申请人 ： _ 申 请 单 位 ： _ 组织机构代码 ： _ 申 请 日 期 ： _ 上 海 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 承诺及授权承诺及授权 1、本单位了解上海市居住证积分管理有关规定，本单位承诺所填表格中的 内容及所提交的书面材料确系真实。 2、 本单位授权并配合人力资源社会保障部门对本单位申请材料中的相关信 息进行核查。 根据 上海市居住证管理办法 、上海市居住证积分管理试行办法， 一旦发现虚假或伪造，并承担一切后果。 （单位盖章） 年月日 承诺及授权承诺及授权 1、本人了解上海市居住证积分管理有关规定，本人承诺所填表格中的内容 及所提交

2、的书面材料确系真实。 2、本人授权并配合人力资源社会保障部门对本人申请材料中的相关信息进 行核查。根据上海市居住证管理办法 、 上海市居住证积分管理试行办法 ， 一旦发现虚假或伪造，已获得的上海市居住证和积分按规定予以注销，不再 享受相关待遇，并承担一切后果。 本人（签字） 年月日 上上上上 海海海海 市市市市 居居居居 住住住住 证证证证 积积积积 分分分分 申申申申 请请请请 表表表表 姓名曾 用 名性 别民 族 政治面貌（下拉菜单）婚姻状况（下拉菜单）居住证有效期限 公 民 身 份 号 码 户籍地址固定电话 在 本 市 居 住 地 址手机号码 就 业 信 息 单位代码聘用（劳动）合同签订

3、日期 单位名称聘用（劳动）合同起始日期 现从事岗位聘用（劳动）合同终止日期 申领人简历 从首次就业前的毕业学校起填 起始年月终止年月在何地区、何单位、何部门从事何种工种、任何职 是否与外省市原工作单位保留劳动关系、聘用关系、任用关系是否 配偶 信息 姓名文化程度（下拉菜单）是否外籍人士（军人）是否 身份证号码 （护照号、 军官号） 是否本市常住户籍是否婚姻登记日期 户籍地址是否享受积分相关待遇是否 工作单位职务 子女 信息 姓名性别在读情况（下拉菜单） 身份证号码是否享受积分相关待遇 户籍地址是否 子女 信息 姓名性别在读情况（下拉菜单） 身份证号码是否享受积分相关待遇 户籍地址是否 子女 信

4、息 姓名性别在读情况（下拉菜单） 身份证号码是否享受积分相关待遇 户籍地址是否 以下为与居住证积分证明材料相对应的指标项目（可自愿提供）以下为与居住证积分证明材料相对应的指标项目（可自愿提供） 教育 背景 文化程度（下拉菜单）毕业院校是否全日制应届毕业生 所学专业（下拉菜单）毕业时间是否 社会 保险 最 近 连 续 3 年 在 本 市 缴 纳 职工社会保险基数 在 本 市 工 作 并 缴 纳 职 工 社 会 保 险 月 份 社会保险与个人所得 税缴费基数合理对应 缴费单位与建立劳动 （聘 用） 关系的单位是否一致 /是否是否 专业 技术 职务 任职 资格 任职资格系列名称资格名称获得日期 资格

5、证书与所聘岗位 是否相符 （下拉菜单）（下拉菜单）是否 （下拉菜单）（下拉菜单）是否 专业 技术 职业 资格 职业资格系列名称获得日期 在沪注册（聘用） 日期 资格证书与所聘岗位 是否相符 （下拉菜单）是否 （下拉菜单）是否 职业 工种 职业工种名称职业工种等级获得日期 资格证书与所从事工作 岗位是否相符 （下拉菜单）（下拉菜单）是否 （下拉菜单）（下拉菜单）是否 投资投资的企业名称 注册资金 （万元） 个人投资 金额 （万元） 个人投 资时间 占企业 份额 （%） 聘用本市户 籍人员（最 近连续3年） 最近连续 3 年在 沪纳税总额 （万元） 1 2 3 本人 获奖 情况 获得本市委办局等市

6、级机关专项性表彰奖励颁奖单位获奖日期 获得本市委办局等市级机关综合性表彰奖励颁奖单位获奖日期 获得省部级及以上表彰奖励颁奖单位获奖日期 城市 必需 公共 服务 领域 在本市特定公共服务领域（环卫）工作的单位及部门在本市从事环卫工作起止时间 重点 远郊 区域 工作 居住 在本市重点远郊区域（临港地区）的工作单位及部门、居住地址在重点远郊地区工作起止时间 减分指标 3 年内提供虚假材料（内容）被记录时间 减扣分数 （扣减 150 分/次） 5 年内有行政拘留记录（内容）行政拘留时间 减扣分数 （扣减 50 分/次） 5 年内是否有刑事犯罪记录（内容）刑事犯罪时间 减扣分数 （扣减 150 分/次） 申请人是否有违反国家及本市计划生育政策行为记录是否 承诺人签字：承诺人签字： 申请人是否有其他违反国家法律法规的行为记录是否 承诺人签字：承诺人签字： 单单位位信信息息登登记记表表 单位代码 （组织机构代码） 单位名称 法人（负责人）姓名 法人（负责人） 联系电话 电子邮件人事部门电话 人事专员经 营 有 效 期 _年