颐恒老师医考讲坛课堂笔记(临床)-心血管系统.pdf

1 第二篇 下 心血管系统 临床 第一章 心电图 一 心电图口诀 一 心电图口诀 规则的 高右和双左 花边也乱扑 规则的 高右和双左 花边也乱扑 V1 和 V5 区分右和左 V1 和 V5 区分右和左 V1 上为右 V5 上为左 V1 上为右 V5 上为左 都宽选全束 高尖为室肥 都宽选全束 高尖为室肥 下臂向下为左前 高侧向下是左后 下臂向下为左前 高侧向下是左后 还有一三窦速缓 心梗预激要牢记 还有一三窦速缓 心梗预激要牢记 最后一项是缺血 正常人员也赶集 最后一项是缺血 正常人员也赶集 先看 的 P 波 再看 V1 和 V5 然后看一 三度 窦速 窦缓 心梗 预激 最后看缺血 不规则的 房早室早一眼看 室扑室颤最简单 不规则的 房早室早一眼看 室扑室颤最简单 房速无 P 选室上 贵不规则莫区分 房速无 P 选室上 贵不规则莫区分 日落二度分 一延二落是文莫 日落二度分 一延二落是文莫 二 正常心率 60 100 次 3 5 格 二 正常心率 60 100 次 3 5 格 1 建立 格 的概念 2 熟练 格 与 mV 或 s 的换算 第二章 心包炎 一 病因 一 病因 1 急性心包炎 最常见病因风湿热 结核 细菌常见 近年病毒 肿 瘤 尿毒症 心梗 2 慢性心包炎 最常见的病因是结核 2 二 病理 二 病理 炎 炎症 渗出 1 渗出水 心包积液 2 渗出纤维蛋白 摩擦音 三 临床表现 三 临床表现 1 渗出性心包炎 心包积液 体征 所致的呼吸困难 症状 表 2 2 2 1 心包积液的体征 视触诊 心尖搏动减弱或消失 叩诊 心界扩大 并随体位的变化而呈烧瓶状 心脏 体征 听诊 心音遥远 Ewart 征 左肩胛角下呈浊音 语颤增强和支气管呼吸音 Beck 三联征 血压下降 心音遥远 颈静脉怒张 心脏外 心脏压 体征 塞征 心包积液时 深吸气 胸内压 脉搏明 显减弱 血压下降大于 10mmHg 奇脉 2 纤维蛋白性心包炎 心前区疼痛 症状 心包摩擦音 体征 心包摩擦音 1 最响部位 胸骨左缘 3 4 肋间 2 影响因素 坐位前倾 深吸气时明显 3 音 质 抓刮样 四 辅助检查 四 辅助检查 1 心电图改变 心包炎时 ST段呈弓背向下抬 高 可与心梗时 弓背向上 一起 记忆 2 超声心动图 是诊断心 包积液简便 安全 灵敏与可靠 图 2 1 1 1 心包炎 心梗的 ST 段变化的 无创性检查方法 根据液性暗区确定穿刺部位 并可动态观察积液量的变 化 可实时观察心脏和大血管结构 还可探测血流速度和血流类型 1 对心包积液 心肌病 先心病 心瓣膜病 急性心梗 的并发症 如室间隔穿孔 乳头肌断裂 室壁瘤 假 性室壁瘤 心腔内附壁血栓形成等有重要诊断价值 2 对心脏肿物 冠心病 心包疾患 高心病 肺心病 人工瓣膜 大血管疾患也有辅助诊断价值 3 对有分流和返流的心血管疾病诊断帮助很大 超声心动图超声心动图 3 除心脏压塞症状 五 治疗 五 治疗 1 心包穿刺 减轻大量渗液引起的的压迫症状 解 注意 主动脉夹层 是心包穿刺的绝对禁忌证 2 心包切除 反复发作 顽固性心包炎伴严重胸痛者心包切除 第三章 心肌病 心肌病分为原发性心肌病和病毒性心肌病 第一节 原发性心肌病 第一节 原发性心肌病 呼吸 水肿和肝大 心肌病最常用的辅助检查 超声诊断 一 扩张性心肌病 一 扩张性心肌病 1 病毒感染是一个重要原因 2 以左室扩大为主 心肌变性 纤维化 3 临床表现 充血性心力衰竭 气急 端坐 4 超声心动图特点 一薄二大三小四弱 一薄二大三小四弱 3 二尖瓣口变小 钻石样 双峰图 形 肥厚 室间隔不对称性肥厚 心室腔变小 室间隔与心室后壁比值为 1 1 心室后壁比值大于 1 3 L 或 V4 V5 1 心肌变薄 2 心腔变大 4 收缩力变弱 4 治疗 心脏移植 二 肥厚性心肌病 二 肥厚性心肌病 1 主要病因是遗传 2 心肌细胞畸形肥大 排列紊乱 左室 3 超声心动图 正常时 肥厚时 室间隔与 1 4 心电图 R S 部分出现病理性 Q 波 avF av 4 主动脉瓣受压 射血 症状 正常人血量 4 5L 若射血量少 可出现心 故禁用洋地黄 第二节 病毒性心肌炎 第二节 病毒性心肌炎 柯萨奇 B 组病毒 发病 3 周内病毒血清滴度 4 倍增高 提示 感冒 后低热 心律失常 不平行 2 反复心内膜活检 第四章 感染性心内膜炎 一 概述 一 概述 2 心 最常见致病菌发热情况 5 Brockenbrough 现象 是肥厚性心肌病特征性表现 6 胸骨左缘 3 4 肋间 粗糙 喷射性 收缩期杂音 流出道狭窄所致 绝对 主动脉瓣器质性狭窄 阻滞剂 下蹲位 心肌收缩力 或左室容量 杂音减弱 硝酸甘油 强心药 站立位 左室容量 或心肌收缩力 杂音增强 7 人体失血 10 无 衰 1 最常见病因 病毒感染 2 病理 心肌变性 肿胀 溶解 坏死 3 年轻人 4 诊断 1 体温增高与心率增快 表 2 4 1 感染性内膜炎分类 易患人群 治疗 急性 心内膜炎 金黄色葡球菌 膜 高热 耐药选万古霉素 正 常 瓣 易患病 萘夫西林 甲氧西林 亚急性 心 草绿色链球菌 人 易患 低热 首选青霉素 内膜炎 心 脏 病 二 临床表现 二 临床表现 1 1 共同表现 发热 心脏杂音 瓣膜损害 2 体征 体征 1 Janeway 损害 手掌 脚掌出血 急性 5 血 紫色 紫红色的结节 亚急性 受累 关闭不全 主动脉瓣受损最常发生 其 次为二尖瓣 三尖瓣 但赘生物不能提示复发和再感染 好了不消失 多发于二尖瓣和主动脉瓣 心内膜炎 低热 无器质性心脏病 心内膜活检 病毒性心肌炎 第五章 心脏瓣膜病 或关闭不全 血流动力学异常 心 二狭 为最 以主动脉瓣症状最重要 手术治疗 瓣口狭窄但 1 1cm 2 重度 舒张期 隆隆样杂音 2 Roth 斑 眼底 视网膜出血 亚急性 3 Osler 结节 手 脚指垫出 三 最常见的并发症 心衰 三 最常见的并发症 心衰 心衰易发原因 瓣膜 四 诊断 四 诊断 1 血培养 确诊最重要方法 2 超声发现赘生物即可诊断 赘生物是感染性心内膜炎特异性体征 五 鉴别诊断 五 鉴别诊断 1 高热 无器质性心脏病 Janeway 损害 急性心内膜炎 2 低热 有器质性心脏病 Roth 斑 Osler 结节 亚急性 3 1 风湿 是第一诱因 2 狭窄 衰 3 左心瓣膜多见 以 4 超声心动 5 一 二尖瓣狭窄 一 二尖瓣狭窄 1 正常二尖瓣口面积 4 6cm 2 1 5cm 2 轻度 2 1 5cm 中度 2 特异性体征 1 二尖瓣面容 双颧绀红 2 心尖部 3 其他体征 1 第一心音亢进 6 二尖瓣狭窄引起的肺动脉瓣关闭不全 胸 骨左 破裂所致 声嘶 杂音 二尖瓣 关闭 低肺静脉压为主 硝 普钠 是 ACEI 使血压 发生致命性低血压 引起 周围血管征 脉压差增加 周围血管征 点头征 水冲脉 枪击音 毛细血 管征 引起的二尖瓣狭窄 心尖部可闻及舒张期杂 音 疾病首选瓣膜置换 会产生排斥反应 凝血功能改变 需 服用华法令 2 开瓣音 提示瓣膜尚有弹性 可做瓣膜剥离术 3 Graham stell 杂音 缘第 2 肋间舒张期杂音 4 最常见的并发症 房颤 同样 房颤最常见的病因是二尖瓣狭窄 5 大咯血是支气管静脉是左喉返神经受压所致 二 二尖瓣关闭不全二 二尖瓣关闭不全 1 最常见的病因 发展中国家 风湿 发达国家 瓣膜粘液变性 2 心尖区吹风样收缩期杂音 二尖瓣狭窄是舒张期 不全是收缩期杂音 3 治疗 以降 利尿剂 三 主动脉瓣狭窄 三 主动脉瓣狭窄 1 体征 晕厥 心绞痛 呼吸困难 2 禁用血管扩张剂 特别 四 主动脉瓣关闭不全 四 主动脉瓣关闭不全 1 急性主动脉瓣关闭不全 最常见原因 感染性心内膜炎 第一心音减弱 二尖瓣提前关闭所 血压变化小 无明显 2 慢性主动脉瓣关闭不全 最常见原因 退行性变 第一心音减弱 二尖瓣提前关闭所引起 胸骨右缘第 2 肋间舒张期杂音 主动脉瓣关闭不全 Austin stell 杂音 3 X 线 摇椅样搏动 4 主动脉瓣 口诀 口诀 相邻瓣膜不相同 下游瓣膜是答案 相邻瓣膜不相同 下游瓣膜是答案 相邻瓣膜如相同 联合瓣膜是答案相邻瓣膜如相同 联合瓣膜是答案 瓣瓣膜病 一看部位 二看时期 膜病 一看部位 二看时期 7 第六章 冠心病 降支最常见 1 冠状动脉硬化发生在血管近侧段 分叉口重 前 2 冠心病的危险因素 年性脂 糖高烟 肥胖年性脂 糖高烟 肥胖 3 冠脉造影是金标准 冠状动脉狭窄超过血管的 50 可称为冠心病 25 50 级 50 75 级 75 第一节 心绞痛 第一节 心绞痛 情发展过程分类 情发展过程分类 稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛 用肝素 抗血小板 用氯吡格雷 阿司匹林 抑制心肌收缩力 心衰禁用 向上也不向下 心包炎 弓背向下 第二节 心梗 第二节 心梗 粥样硬化斑块破溃 血栓 梗后 24h 内最易发生心律 失常 梗后 24h 内最易发生心律 失常 心梗 窦缓 窦阻 房室 级 25 级 一 根据病一 根据病 二 用药 二 用药 1 稳定型 胸骨中上段 持续 3 5min 休息或含服硝甘后缓解 2 不稳定型 抗凝 3 变异型心绞痛 1 由血管痉挛引起 疼痛与活动无关 2 用钙阻滞剂解痉 首选硝苯地平 心痛定 3 地尔硫卓 维拉帕米 可 三 心电图比较 三 心电图比较 ST 段抬高 1 变异型心绞痛 弓背不 2 心 梗 弓背向上 3 一 最常见原因 一 最常见原因 冠状动脉 形成 二二 1 室性多见 室早 室速 2 下壁 阻 8 持续窦速 1 心梗定位 结合心脏解剖 看导联 3 前壁心梗 三 心电图 三 心电图 导联 定位 导联 定位 导联 定位 avL 高侧壁 壁 V1 V3 前间壁V1 V5 广泛前 V3 V5 前壁 V8 avR后壁 avF 下壁 2 根据 ST 段变化 1 ST 段普遍缺血型压低 非 Q 波心梗 性期改变 四 心梗时心肌化酶比感 四 心梗时心肌化酶比感 高 2 ST 段抬高 回落 亚急性期改变 3 T 波倒置 冠状 T 慢 4 其余 急性期改变 酶谱变酶谱变 图敏图敏 升高峰正常 特点总结 1 2d 肌红蛋白 2h 12h 最早出现异常 敏感性强 3 4h 7 10d 11 24hcTnI 肌钙蛋白 3 4h 10 14d1 2d 降最慢 不可特异性最强 下 反映再梗死 cTnT 肌酸激酶同工酶 4h 16 24h3 4d 降较快 可以特异性其次 下 CK MB 反映再梗死 注 若问诊断心梗最好的指标 给出的选项无肌钙时 可选 CK MB 心肌酶变化速记口诀 心肌酶变化速记口诀 五 冠脉造影五 冠脉造影 确定冠状动脉狭窄部位和严重程度的最佳检查 不消失为断裂 心梗后数周 数月 出现心包炎 胸膜炎 肺炎等 表现 用激素治疗 是最重要的措施 六 并发症 六 并发症 1 乳头肌功能失调或断裂 最常见的并发症 表现为心衰 心梗后突然出现杂音 杂音消失为失调 2 室壁瘤 长期 ST 段升高不回落 应手术切除 3 心梗后综合征 七 治疗 七 治疗 1 再灌注心肌 12 24h 1 根据心电图区别 9 Q 波性心梗T T 段弓背向上抬高 T 波倒置 非 Q 波性心梗 心肌不全坏死 易发生再梗 可介入 抗栓 抗血小板 抗凝 科大手术 近期 180 110mmHg 或慢性严重高血 压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝血药或已知有出血倾向 近期 2 4 周 创伤史 包括头部外伤 创伤性心肺复苏或较长时间 10 分 钟 的心肺复苏 近期 55 女 65 靶器官损害 脉粥样斑块 颈 髂 股或主动脉 视网膜动脉局灶或广 吸烟 血胆固醇 220mg dl 糖尿病 年龄 男 早发心血管疾病家族史 发病年龄 女 65 男 55 心脏 血管 肾脏 视网膜 中大动脉 左心室肥厚 心电图或超声 心电图 蛋白尿或 和血肌酐轻度升高 1 2 2 0mg dl 超声或 X 线证实有动 泛狭窄 11 并发症 心脑血管病 其他大中血管 小血管 肾 视网膜 变快 肾小球滤过作用减弱 因此尿蛋白可减少 滤出液 中 来已减弱 不可用此药 钾高的时候禁用 也不能和保钾利尿剂同时用 弱 高尿酸血症 可使血糖升高 不适于高尿酸血症 糖尿 病和 减慢心率 心绞痛 陈旧型心梗 心率较快的中 青年 绞痛时应 用 阻滞剂可以减慢心率 从而 减少耗氧量 增加供血 2 糖尿病 3 老年人 舒张压 90 mmHg 不可低于 65 70 mmHg 第八章 心律失常 六 治疗 六 治疗 1 紧急降压 硝普钠 硝酸甘油 2 钙拮抗剂 老年人首选 心衰禁用 3 ACEI 糖尿病 肥胖 心肾损首选 由于 ACEI 扩张肾小球的出 入球动脉 扩张出球动脉的作用更大 通 过肾小球的血流 所以 1 肾衰时 肾小球滤过作用本 2 肾动脉狭窄 禁用此药 3 ACEI 有保钾作用 3 利尿剂 1 保钾类 安体舒通 氨苯蝶啶 作用 2 排钾类 速尿 作用强 最常用 3 噻嗪类 双氢克尿噻 口服药 作用适中 噻嗪类可造成 痛风患者 4 ARB ATI 缬沙坦 作用机制同 ACEI 但不会出现干咳 5 受体阻滞剂 首选 哮喘禁用 心肌收缩时 穿透支受挤 冠状动脉血流不到心脏 所以冠状动脉 对心脏的供血在舒张期完成 心率增快会导致心肌缺血 所以心 七 血压控制范围 七 血压控制范围 1 一般人 140 90 mmHg 肾损害 尿蛋白 1g d 130 80 mmHg 肾损害 尿蛋白 1g d 125 75 mmHg 收缩压 150 mmHg 条件允许可降至 120 mmHg 一 心律失常用药口诀 一 心律失常用药口诀 一奎二胺苯美利 普罗帕酮一类完 二肾三碘四为钙 一奎二胺苯美利 普罗帕酮一类完 二肾三碘四为钙 12 美 美西律 慢心律 利 利多卡因 体拮抗剂 受体阻滞剂 心得安等 剂 非二氢吡啶类 非二氢吡啶类 维拉帕米 异搏定 地尔硫卓 治疗心律失常 第一节 快速性心律失常 第一节 快速性心律失常 1 刺激迷走神经 按压眼球 颈动脉窦 酮 受体阻断剂 莫雷西嗪 多见于肺心病 有可能发展为房颤 补 K Mg 维拉 帕米 速 最常见的 因心肌缺血 缺氧 神经调节所致 治 疗同 350 600 次 分 心室率 100 160 心室率 60 80 安静 100 轻微运动 于 48 小时 电复律 电复律 律 合并栓 塞 1 华法令 吃华法令 4 周巩固 2 肝 素 到 3 个礼拜 有症状 血流动力学不稳定 a 类 奎 奎尼丁 胺 普鲁卡因胺和丙吡胺 b 类 苯 苯妥英钠 c 类 普罗帕酮 类 肾 肾上腺素受 类 碘 胺碘酮 类 钙 钙拮抗 二 关于钙拮抗剂 二 关于钙拮抗剂 1 二氢吡啶类 硝苯地平 心痛定 治疗高血压 2 一 窦速 一 窦速 100 180 次 分 2 受体阻滞剂 钙拮抗剂 二 房早 二 房早 60 见于正常人 普罗帕 三 房速 三 房速 1 自律性房速 多见于洋地黄中毒 刺激迷走神经不能终止 2 紊乱性房速 胺碘酮 3 折返性房 室上速 四 房颤 四 房颤 f 波 1 控制心室率 控制目标 2 电复律 1 急性房颤 小于 3 个月或小 2 慢性房颤 大于 3 个月 阵发性 48 小时内自复 不用电复律 持续性 48 小时内不自复 永久性 不用电复 3 预防栓塞 抗凝 慢性房颤易形成心房内附壁血栓 所以电复律前需抗凝 如 有心脏瓣膜病 有高血压 高血糖 冠心病 以及老人 吃华法令抗凝 3 周 电复律 复律后 华法令停药标准 INR 维持 2 3 心率快 等不 13 电复律 五 房室交界区心动过五 房室交界区心动过速 速 为洋地黄中毒 则用腺苷 再无效 则用维拉帕米 地 尔硫 有症状用 受体阻滞剂 0 次 分 心室夺获 室性融合波鉴别室上速 室速 1 无心脏病 非持续 且无症状 不治 其他 治 2 血流动力学 性用胺碘酮 可用异丙肾 室颤 室颤 电复律 3 次 首次选用 360J 第二节 缓慢性心律失常 第二节 缓慢性心律失常 2 安起搏器适应证 或持续 50 次 分 3 心脏间歇 3 秒 1 非阵发性心动过速 慢慢变快 慢慢变慢 2 阵发性心动过速 1 150 250 次 分 颈动脉窦按摩心率 有诊断意义 2 房室结内折返是最常见发病机制 逆行 P 波 3 先刺激迷走神经 无效 卓 六 室早 六 室早 七 室速 七 室速 1 心梗患者最多见 器质性 2 100 25 3 处理 有心脏病 治 不稳定 电复律 心室起搏 稳 定 利多卡因 顽固 3 加速性室性自主心律 阿托品 4 尖端扭转型室速 首先镁盐 禁用 IAC 八八 1 常用药 阿托品 麻黄碱 异丙肾 1 二度 型房室阻 莫氏 2 心率间断 40 次 分 心律失常的结果 心律失常的结果 心跳骤停 心脏射血停止 常见于室颤 室速 判断心脏骤停 判断心脏骤停 扪颈动脉搏动 无则心脏按压 人工呼吸 比例 30 2 电复律技术 1 房扑 电复律技术 1 房扑 50J 始 根据不同情况选择 50 2 房颤 室上速 室速 2 房颤 室上速 室速 况选择 100 200J 3 室颤 3 室颤 360J 始 房颤前奏 100J 100J 始 根据不同情 14 第九章 心力衰竭 肌损害 冠心病 心肌缺血 心肌梗死是引起心衰最常 见的 病心肌病最常见 心血量增多 主动脉瓣关闭不全 贫血 甲亢 代性疾病 肌病 扩张性心肌病 一 病因病理 一 病因病理 1 造成心衰的原因 感染 心律失常 治疗不当 1 病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见 2 缺血性心 原因之一 3 心肌代谢障碍性疾病 糖尿 2 病理生理机制 心室重构 1 压力负荷增加 打血不好打 高血压 肺动脉高压 2 容量负荷 回 3 引起心衰疾病 1 心肌出问题 心肌缺血 心肌炎 谢 2 原发性性心 二 临床表现 二 临床表现 1 循环淤血 左肺右体左肺右体 2 左心衰 夜间阵发性呼吸困难 特异性症状 注意 呼吸困难减轻缓解 罗音位于两肺底 随体位改变 1 继发于左心衰后的全心衰 肺淤血减轻 2 左心衰 哮喘鉴别点 坐起后 三 心功能分级三 心功能分级 衰衰 N 动 梗 K 听 N 动 梗 K 听 表 2 2 9 1 心功能分级 分级标准 参考指标 具体内容 心衰皇者 NYHA 分级 动作行为能力 级 6 楼 级