文档介绍：项目类别: 受理编号:合肥市天使投资基金申报书申请单位名称:(公章)申请单位属地:推荐单位名称:所属行业:所在孵化器:申请资金数额:申请单位负责人:办公电话:手机:通讯地址:电子邮箱:申请日期:合肥市天使投资基金管理委员会办公室制二○一五年填写说明1、本申请书及其附件是项目评审、评估、论证的重要依据。项目申请单位和申请人必须实事求是填写本申请书,确保填写信息真实准确,并提供必要的证明材料。一旦发现申报材料中有弄虚作假行为,将取消其申请资格。2、《合肥市政府天使投资基金申请书》统一用A4纸打印和复印,左侧装订成册。请不要另行制作封面,不采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式。《申请书》一式四份,均为签字盖章原件,后附本表所列相关附件。3、项目类别、受理编号由合肥市创新科技风险投资有限公司统一填写;表格中金额单位均为万元,并保留到小数点后2位;债权投资期限为1年。4、申请人可以以该表格所要求提供的主要内容为框架,采取其他形式对企业情况进行描述。5、申请人在投资额度、持股比例等方面的条件如超出天使基金的相关原则规定时,应介绍实际资金需求和具体情况,合肥市创新科技风险投资有限公司将根据实际情况帮助企业规划资金来源。6、如申请企业对表格中的资料和数据有特殊的保密要求,请以书面形式声明。合肥市创新科技风险投资有限公司承诺严格保守申请企业在申请书中所涉及企业商业、技术秘密,不向与天使基金无关的任何第三方披露申请书中的信息。第一部分申请单位概况1、基本信息申请人类型□高端创新团队、省科技团队备选库里的科技团队来肥创办科技型企业□种子期、初创期科技型企业□大学生创办种子期科技型企业□创新创业竞赛中优秀项目为载体创办种子期科技型企业融资类别□股权□债权公司名称成立时间注册地址法定代表人注册资本实收资本办公地址所属行业联系人职务电话邮箱股东构成出资额出资形式持股比例合计100%主要产品及服务核心技术描述是否高新技术企业高企证书编号是否软件企业其他企业上一年度财务状况(单位:万元)年销售收入净利润总资产净资产研发人员占职工总数比例研发投入占销售收入的比例未来三年财务预测(融资成功)年份第一年第二年第三年销售收入净利润未来三年财务预测(融资未成功)年份第一年第二年第三年销售收入净利润2、融资计划股权融资申请金额计划本次融资完成后股东的持股情况股东名称出资额出资形式出资比例合计100%原股东对天使基金退出的安排或承诺退出时间退出方式□原股东回购□转让给其他投资方□其他方式债权融资申请金额担保方式□抵押□质押□保证□信用抵押物质押物保证人□自然人□法人保证人名称地址电话手机保证人资产负债情况融资用途(可多选)□科研开发□生产用固定资产购置□补充流动资金□市场推广□其他3、公司管理层董事会成员名单序号职务姓名工作单位联系电话1董事长(或执行董事)2345董事长(或执行董事)姓名性别年龄学历毕业院校专业职称联系电话主要工作经历和业绩:总经理姓名性别年龄学历毕业院校专业职称联系电话主要工作经历和业绩:技术负责人姓名性别年龄学历毕业院校专业职称联系电话主要工作经历和业绩:市场负责人姓名性别年龄学历毕业院校专业职称联系电话主要工作经历和业绩:财务负责人姓名性别年龄学历毕业院校专业职称联系电话主要工作经历和业绩:4、控股股东情况如控股股东为法人,请填写如下表格股东名称成立时间主营业务注册资本总资产净资产主营业务收入净利润流动负债前一年前二年管理层主要成员所控股子公司介绍(截至申请日上月末)总资产净资产主营业务收入净利润流动负债控股子公司一控股子公司二控股子公司三控股子公司四如控股股东为自然人,请填写如下表格股东姓名从业经验所拥有或控制的公司介绍(截至申请日上月末)总资产净资产主营业务收入净利润流动负债公司一公司二公司三5、公司研发实力公司的研发方向、研发重点、正在研发的技术、现有技术研发资源、技术研发依托和对关键技术人员的激励机制和措施等方面的简要介绍:公司员工总数直接从事研发员工人数博士人数硕士人数公司研发机构名称对外合作机构名称公司拥有专利情况专利号专利名称专利类型专利权人公司拥有软件著作权情况名称获得时间其他(请自行补充)6、财务状况资产负债状况(单位:万元)项目上月末前一年年末前二年年末总资产净资产流动资产固定资产无形资产流动负债长期负债经营状况(单位:万元)项目本年度前一年前二年营业收入营业成本销售费用管理费用财务费用营业利润投资收益补贴收入营业外收支净额利润总额所得税净利润