常识

就诊指南

• 1.大动脉粥样硬化性脑梗死：(1)动脉粥样硬化病变可促进血小板的黏附、聚集和释放，进而导致血栓形成。随着动脉粥样硬化病变的发展和反复的血栓形成，最终导致管腔闭塞。(2)动脉粥样硬化病变部位脱落的栓子堵塞远端血管。脱落的栓子可能是动脉粥样硬化斑块碎片、动脉粥样硬化部位形成的血栓部分或完全脱落所形成。(3)动脉粥样硬化斑块或血栓形成覆盖穿支动脉的开口，导致穿支动脉闭塞。(4)动脉粥样硬化病变导致管腔狭窄后，当出现低血压或血压波动时，引起病变血管的血流减少，病变血管远端位于动脉供血区之间的脑组织发生低灌注，严重时可导致脑组织缺血、缺氧性坏死。
• 2.心源性栓塞性脑梗死：引起心源性脑栓塞的心脏疾病有心房颤动、心房扑动、心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、心脏黏液瘤等。
• 3.小动脉闭塞性脑梗死：主要是指大脑半球或脑干深部的小穿支动脉，在高血压等各种疾病的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。

• ​脑梗死是卒中最常见的临床类型，约占其70%～80%，脑梗死的病死率约10%～15%，致残率极高且可复发。

• 精神刺激：急剧的精神刺激引发的大的情绪波动会诱发患有动脉粥样硬化、高血压、房颤等病的患者发生脑梗。

• 一旦发生脑梗死应积极治疗，脑梗死急性期治疗原则为改善脑循环，防止血栓进展，挽救缺血半暗带，减少梗死范围，减少脑水肿，防止并发症。目前建立再灌注的措施主要采取直接手术或血管成形术和溶栓药物治疗，解除局部狭窄或阻塞病灶。脑梗死患者还需长期的康复治疗来改善病情。

• 1.脑水肿的治疗：(1)甘露醇，临床常用20%的甘露醇高渗溶液。甘露醇是最常用的有效的脱水剂之一。(2)10%甘果糖(甘油果糖)，可通过高渗脱水而发生药理作用，还可将甘油代谢生成的能量得到利用进入脑代谢过程，使局部代谢改善，通过上述作用能降低颅内压和眼压，消除脑水肿、增加脑血容量和脑耗氧量、改善脑代谢。(3)利尿性脱水剂，如呋塞米、依他尼酸钠可间断肌内或静脉注射。(4)肾上腺皮质激素，主要是糖皮质激素如氢化可的松、可的松等，其分泌和生成受促皮质素调节，具有抗炎作用、免疫抑制作用、抗休克作用，但一般不常规使用。(5)人血白蛋白(白蛋白)，人血白蛋白是一种中分子量的胶体，在产生胶体渗透压中起着重要作用，有利于液体保留在血管腔内，一般不常规使用。
• 2.急性期溶栓治疗：血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。溶栓治疗可采用链激酶、尿激酶。抗凝剂可使用肝素、双香豆素，用以防止血栓扩延和新的血栓发生。(1)超早期溶栓治疗，可能恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤。①药物溶栓。常用尿激酶、阿替普酶(重组组织型纤溶酶原激活物)，不推荐用链激酶(SK)静脉溶栓，因易引起出血。②动脉溶栓疗法。作为卒中紧急治疗，可在DSA(全脑血管数字减影血管造影)直视下进行超选择介入动脉溶栓。尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素静脉滴注，可能对出现症状3～6小时的大脑中动脉分布区卒中者有益。(2)脑保护治疗，在缺血瀑布启动前用药，可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制、减轻缺血性脑损伤。包括自由基清除剂过(氧化物歧化酶、巴比妥盐、维生素E和维生素C、21-氨基类固醇等)，以及阿片受体阻断药纳洛酮、电压门控性钙通道阻断药、兴奋性氨基酸受体阻断药和镁离子等。
• 3.抗凝治疗：为防止血栓扩展、进展性卒中、溶栓治疗后再闭塞等可以短期应用。常用药物包括肝素、肝素钙(低分子肝素)及华法林等。治疗期间应监测凝血时间和凝血酶原时间，备有维生素K、鱼精蛋白等拮抗药，处理可能的出血并发症。

• 外科方法，例如颈动脉内膜切除术及血管成形术，常见的方法是经皮颅外颈动脉、椎动脉扩张，同时安放支架以保持血管通畅。颅内血管成形术主要用于治疗蛛网膜下腔出血后的血管痉挛。

• 1.康复护理：患者早期活动对脑梗死的康复十分重要和必要，患者须要保持关节的功能位置，防止关节变形而失去正常功能。对瘫痪者应每2~3小时翻身一次，翻身时做一些主动或被动的肢体锻炼，注意强度适宜，循序渐进，持之以恒。患者及家属应与医生学习锻炼和翻身技巧。
• 2.起居规律：患者需要日常生活起居规律，克服不良嗜好。老年人在日常睡醒时不要急于起床，最好静卧5~10min后缓慢起床，以防直立性低血压致脑血栓形成。平时适度参加一些体育活动，以促进血液循环。
• 3.生活护理：急性期绝对卧床休息，取平卧位，以保证有较多的血液供给脑组织。家属需要协助卧床患者完成日常生活护理如穿衣、洗漱、如厕等。保持皮肤清洁、干燥，及时更换衣服、床单等，帮助患者学会配合或使用便器，保持大小便通畅和会阴部清洁。将日常用品和呼叫器置于易取拿的地方，方便患者随时取用。

• 1.患者治疗期间需要给予低盐、低脂饮食，如有吞咽困难、饮水呛咳时，可给予糊状流质或半流质食物，小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲流质。
• 2.患者出院后的日常饮食需要忌烟、酒，合理饮食，以低盐、低脂、高维生素为宜。

• 1.控制血压：有效地控制高血压是防止发生脑梗死的重要环节。血压过高常是发生出血性脑血管病的直接诱因，但血压降得过低也是发生脑梗死形成的诱因之一，故不可在进入安静状态之前，如夜寐之前，服用过量降压药物。
• 2.控制血脂：血脂异常，尤其是低密度脂蛋白增高，常是动脉粥样硬化症的又一重要发病因素。除平素控制脂肪，低胆固醇饮食外，遇有血脂异常者应加以积极治疗。
• 3.降低血黏度：血液黏度、血液浓度、血液聚集性和血液凝固性的异常增高或增强，也是脑梗死形成的发病因素之一，对有高黏滞血症的患者应积极采取预防性治疗措施，如平时多饮水，采用血液稀释疗法、饮食疗法等。