肖某，男，61岁，肖家山村人，1991年3月4日初诊。

右膝关节腔积液三月，初不甚痛，仅于劳累后憋胀而已，后积水增多，疼痛渐剧。某医院予以手术治疗，术后不久，关节腔又积液矣，且疼痛有甚于手术之前。某院又穿刺抽水两次，每次约30ml，然每抽后之翌日，液积如旧。余向于此证以技穷而谢绝，今患者因手术、穿刺无效，失望于外科，转恳于余，始诺一试。以其膝肿发热，步履维艰，腰重如带五千钱，及舌苔黄腻，脉滑略数，视为湿热下注，即《金匮要略》肾着类证也，拟三妙汤加味治之。不用甘草干姜茯苓白术汤者，以彼系寒湿而此属湿热也。

苍术15g 黄柏10g 牛膝10g 苡仁30g 车前子15g 银花15g 丹参30g 茅根15g 三剂

二诊：疼痛略减，积液同前。以其年老体弱，更需健脾益气。拟刘绍武先生之解肌汤加味：

葛根30g 黄芪30g 党参30g 丹参30g 银花30g 车前子15g 茅根15g 丝瓜络15g 苡米30g 牛膝10g

连进八剂，关节腔积水殆尽。后其子患病门诊，询而知之也。

36例膝关节慢性滑膜炎的治疗  膝关节慢性滑膜炎是临床常见疾病,多见于40岁以上的成年人。临床上以退行性骨关节病引起为多见。

本病临床症状以局部肿胀、疼痛为主,检查可见浮髌试验阳性,关节活动时有磨擦音,局部皮肤温度稍增高,多数病例屈膝受限,部分病例伸膝受限,约10°～20°。X线片检查多数有退行性改变。

滑膜肿胀有2种表现:一是波动感,属滑膜积液;二是僵硬无波动感,属滑膜肥厚。两者治法稍有不同,前者偏重药物;后者偏重手法。

治疗方法

全部患者均用中药、手法、导引锻炼等综合治疗,经过2～3月治疗无效者,再考虑中西医结合方法(膝关节镜冲洗结合中药内服)治疗。

(一)外用药物

1.滑膜积液:外敷三圣散。1～2天更换1次。

2.滑膜肥厚:外敷消瘀散,用法如前。

积液或肥厚基本消退以后,局部仍有疼痛或粘连,用下肢洗方熏洗。

后期恢复阶段外贴伤膏药类,一般贴于膝关节内外两侧,局部用绷带包扎,或用“护膝”固定。

(二)内服药物

局部肿胀积液有灼热感者,宜化湿利水,清热解毒,用二妙散加味:炒苍术6g 生米仁12g 汉防己9g 炒黄柏9g 土茯苓9g 车前子9gg 川牛膝9g 赤小豆9g 生地12g 赤芍9g 丹皮1.5g 甘草3g。

积液已不明显,局部肿痛或有粘连,且活血化瘀、消肿止痛,用四物汤加味:生地12g 丹参9g 王不留行9g 赤芍9g 丹皮4.5g 延胡索9g 当归9g 川牛膝9g 炙地鳖虫1.5g 川芎9g 土茯苓9g 生甘草3g。

作穿刺抽液者,为防止感染,可酌加清热解毒药如银花,连翘,黑山栀等。疼痛严重,夜间常痛醒者,可加镇痛药如:乳香,没药,青皮等。股四头肌萎缩无力,可加强筋药如:千年健,川断,楮实子等。

右膝关节滑膜炎（痰湿入络）女 65岁

素体肥胖，右膝关节积劳致伤，肿胀疼痛，步履屈伸活动欠利，X摄片显示：右膝髁间隆突变尖，髌股关结间隙狭窄，苔薄腻，脉细。症为痰湿入络，经脉气血失和，治拟舒筋活血，化痰利湿消肿。外敷三色三黄膏＋黑虎丹、接骨粉2。

炒牛蒡9克　炙僵蚕9克　全当归9克 白术白芍（各）9克　川牛膝12克　续断12克 制南星9克　制苍术9克　泽漆泽泻（各）9克 忍冬藤12克　威灵仙12克　玉米须15克 延胡索9克7帖

二诊　9月9日

右膝关节肿胀较减轻，仍觉疼痛，不耐久行，苔薄腻，脉细，再拟上法进商。外敷三色三黄膏＋黑虎丹、接骨粉2。

炒牛蒡9克　炙僵蚕9克　全当归9克　白术白芍（各）9克　川牛膝12克　续断12克 制南星9克　制苍术9克　泽漆泽泻（各）9克 独活9克　威灵仙12克　延胡9克炒桑枝12克　7帖

诊断：右膝关节滑膜炎（痰湿入络）

三诊　9月16日

右膝关节肿胀渐减，久立多行后肿胀反复，休息后减轻，苔薄，脉细，再拟上法出入。外敷三色三黄膏＋黑虎丹、接骨粉2。

炒牛蒡9克　炙僵蚕9克　白蒺藜9克 全当归9克　白术白芍（各）9克　川牛膝12克 制南星9克　泽漆泽泻（各）9克　独活9克　威灵仙12克　仙灵脾12克　鸡血藤12克 千年健12克　7帖

诊断：右膝关节滑膜炎（痰湿入络）

按：牛蒡子汤乃石氏验方，豁痰消肿，舒筋通络，专治痰湿留注经络之症，本案系右膝关节滑膜炎，属中医痰湿入络范畴。痰随气行，循经环络，痰湿致病。在经络则肿，在四肢则痹。故石氏治疗该症时，注重病机，同时立法遣方不拘泥于一方一法，而是辨正施治，灵活运用，所以每获良效。

内外合治膝关节骨性关节炎

内治法

赵文海创制内服经验方关节痛消方，由熟地、刺蒺藜、北黄芪、鹿角霜、当归、黄柏、苍术、薏苡仁、鸡血藤、伸筋草、牛膝、乌梢蛇、水蛭、蜈蚣等组成。

中药外敷法

赵文海经常采用中药外敷治疗骨性关节炎，以伸筋草、透骨草祛风散寒，强筋止痛；独活、羌活除寒湿，通利关节而止痛；草乌、威灵仙、防风祛风除湿止痛；川芎、红花、刘寄奴、姜黄活血化瘀止痛；艾叶温经止痛；佐以牛膝以加强活血，补肝肾，强筋骨之功，诸药合用共奏良好的散寒祛风除湿，活血强筋止痛之功用，效果显著。

中医治疗膝关节骨关节炎进展

□ 周丹　广州中医药大学针推学院

中药内治法

辨证论治是中医治疗疾病的重要原则，不少学者对本病采用辨证分型治疗。莫少庸以中药汤剂为主治疗膝关节骨性关节炎，按照中医理论进行辨证论治，将本病分为肝肾亏损、气阴两虚、痰湿和寒凝瘀阻4型，并分别施以加味二仙汤、柔阴通痹汤、祛痰通痹汤、加味补阳还五汤治疗。刘洪旺等将本病分为3型论治。气滞血瘀型选用身痛逐瘀汤加减；寒湿痹阻型以当归四逆汤加独活寄生汤加减；肝肾亏虚型用六味地黄汤加减。张建福等将本病分为3型，气血凝滞型，方用化瘀通痹汤；肝肾不足型，方用增生汤；寒湿痹阻型，方用通痹汤加制川乌、制草乌、桂枝、薏苡仁、木瓜。

除辨证论治外，许多人采用专方治疗骨关节炎。程永远认为，活血化瘀、燥湿化痰是本病有效治法之一，以归芎化瘀汤为基本方治疗本病60例，有效率95％。齐立卿等强调本病发病以虚为主，治疗以补肝肾治本为主，以培元固本、生津荣骨立法，用扶元荣骨汤治疗64例，总有效率92．18％，复发率18．75％，且远期疗效较好。曹向阳等从整体观念出发，围绕肾、肝、脾三脏立法组方，以滋补肾阳为基础，温煦肢节、气化水湿。运用自拟壮筋活血汤治疗本病，并与壮骨关节丸治疗作对照，研究结果表明壮筋活血汤效疗明显。

中药外治法

中药外用可借助其药力将舒筋通络，祛风散寒之药直接作用于患膝局部，渗透肌肤，直达病所，改善局部血液循环，从而降低骨内压，促进炎症吸收，缓解或消除症状。中药外治主要有熏洗法、中药熏蒸法、中药贴敷法、热敷法。汪永夫等应用关节腔内注射配合中药熏洗治疗膝骨关节炎，治疗129例，疗效理想，无副作用。崔育生自拟外敷药剂(土鳖虫、乳香、没药、红花、当归、牛膝、羌活研末，加醋或凉茶水调成糊)，外敷患处，用纱布固定。童培建等自拟熏洗方结合穴位敷贴治疗膝关节骨性关节炎78例103膝。结果根据膝关节疼痛及功能评分，总优良率为87．38％。无严重并发症。

膝关节骨关节炎案。女,40岁。

初诊:1994年3月19日。主诉:二年前起两膝疼痛。开始时上下楼梯疼痛,以后逐渐行走疼痛,休息后好转。曾经外院拍片报告,双膝退变,多种治疗后但疼痛反复发作,右膝更明显。检查:两膝关节无明显畸形,右膝伸屈活动有磨擦音,股骨外髁压痛,浮髌试验(一),左膝亦有轻度磨擦音,局部压痛不明显。X线拍片示:两膝关节退变,右膝关节内侧间隙变窄。脉细数,苔薄白。患者从事站立工作几十年。诊断为:双膝关节骨关节病。

治疗:积劳损伤,肝肾不足,筋骨退变,先拟活血化瘀,通络止痛。生地12g 白芍9g 川芎9g 当归9g地鳖虫4.5g 炙乳、没药（各）9g 路路通9g 络石藤9g 鸡血藤9g 鹿杖根9g 千年健12g。2周后,疼痛明显减轻。原方加川断9g 楮实子9g 桑枝9g 川牛膝9g 女贞子9g 制首乌12g。去炙乳没。再二周后,症状基本消失。在治疗期间嘱其暂换坐位工作。

按:膝关节骨关节病为临床上常见病,多发病。得病后应早期治疗,并在工作和生活上采取相应措施。在治疗分清虚实或虚实并重,或挟有外邪辨证用药。

类风湿性鹤膝风症案

朱×× 女 45岁，诊号546874

初诊：1997年1月3日，

主诉：半月前突感右膝关节肿痛，痛引髋股。

外院拟诊为“反应性关节炎”、“髋骨滑膜炎”，予消炎镇痛药未效来诊。刻下右膝关节肿痛，右骶酸楚，步行欠利，双手指有晨僵感，无发热。

体检：右膝关节轻度肿胀，皮色如常，皮肤灼热，屈曲不利，疼痛明显。浮髌试验（＋），苔薄白，脉细。

实验室检查：血WBC14.9×109/L、ESR35mm/h、RF（阳性）

证属：风热入络，痰瘀交阻，经络闭塞。

诊断：（中医）鹤膝风

（西医）类风湿性关节炎

治拟：祛风通络、益气蠲痰。

方药：青风藤30g 忍冬藤30g 藤梨根30g 白英30g 金雀根30g 汉防己15g 生黄芪30g 怀牛膝30g 远志10g 石斛15g 生米仁30g 生甘草15g 共14剂。

复诊：1997年1月17日。

右膝肿痛明显减轻，皮温如常，浮髌试验（-）。原方加减服药1月后晨僵症消失，3月后复查ESR4mm/h，坚持服药至九个月时，RF转阴性，患者至今未出现反复。

按：类风湿关节炎发于膝部者中医称“鹤膝风”，治“鹤膝风”奚氏推崇验方新编的“四神煎”，誉其为治鹤膝风的专方,四神煎由黄芪、牛膝、石斛、远志等组成，有益气养阴、蠲痰消肿之功，而白英、青风藤、汉防己既有抗炎镇痛作用，又具备免疫抑制及免疫调节效应，并且毒副反应小，易于坚持长期服用，加诸藤类药是加强祛风解毒、舒筋通络之力。