首

次

病

程

2008

．

1

．

3 

3pm 

主

诉：双下肢、双上肢皮肤散在瘀点

10

佘天。

现病史：患者

10

佘天前无明显诱因出现双下肢、双上肢皮肤散在瘀点、瘀斑，以双下肢为

甚，并伴有瘙痒。皮疹为针尖样暗红色大小不等的小丘疹，略高出皮面，边界清楚，压之不

褪色。无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷、胸痛及气促，无腹痛、

腹泻，

无血便、

血尿及呕血，

双下肢无浮肿，

无关节肿痛等不适。

曾在外门诊部就诊治疗

（具

体用药不详）

，未见明显好转。今特来我门诊部治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，四天前有腹

泻。自发病以来，精神欠佳，饮食、睡眠欠佳，大、小便正常。

既往史：

2

年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿

病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过

敏史。预防接种史不详。

个人史：原籍出生、长大，

近五年在

ZZ

读书。未涉及疫水及传染病区。无吸烟史、喝酒史。

婚姻生育史

:

未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血

友病及肿瘤等疾病。

体

格

检

查

T 36.5

℃

P 80

次

/

分

R 20

次

/

分

BP 110/70mmHg 

发育正常，

营养中等，

神志清楚，

精神稍疲，

步行入院，

平卧位，

自动体位，

查体合作。

定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。双下肢、双上肢皮肤散在

瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可扪及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度

佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约

3mm

，对光反射灵

敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，

无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及

干、

湿性啰音。

心界正常，

心率

80

次

/

分，

律齐，

各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，

未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下

2CM

，质中

等，无触痛，脾肋下未及。肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约

4-5

次

/

分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，

双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。

辅助检查：

1

、

BLOOD RT

：未见明显异常。

2

、尿常规：未见明显异常。

初步诊断：

过敏性紫癜

鉴别诊断：

1

．

腹型紫癜：患者无腹痛、腹泻等临床症状，腹部无压痛、反跳痛，腹膜刺激征

（

-

）

，不支持。

2

．

肾型紫癜：患者查尿常规未见明显异常，不支持。

3

．

血小板减少型紫癜：患者查血常规未见明显异常，不支持。

诊疗计划：

1

、请上级医师指导治疗

2

、完善相关检查