崔亚东
[摘 要] “12.31”上海外滩陈毅广场拥挤踩踏事件发生并造成了重大伤亡和严重后果。这是一起因对群众性活动预防准备不足、现场管理不力、应对处置不当而引发的公共安全责任事件。这起事件是否可以避免，我们应当从中吸取哪些教训，如何提高突发事件的应急管理能力等，认真反思会给人们以深刻启示。
[关键词] 突发事件；社会安全事件；公共安全责任事件
[中图分类号] D63 [文献标识码] A
2014年12月31日23时35分，上海外滩陈毅广场发生了拥挤踩踏事件，造成36人死亡、49人受伤的严重后果。事件发生后，习近平总书记、李克强总理分别作出重要批示，要求全力以赴救治伤员，做好各项善后工作，抓紧调查事件原因，深刻吸取事件教训。上海韩正书记、杨雄市长高度重视现场救援、伤员救治和事件调查工作，要求彻查原因，严肃问责，深刻吸取教训。上海迅速成立了“12·31”外滩陈毅广场拥挤踩踏事件（以下简称“12·31”事件）联合调查组。2015年1月20日，调查组发布了《“12·31”外滩陈毅广场拥挤踩踏事件调查报告》（以下简称《调查报告》），就事件的性质、原因、责任等问题进行了通报。
根据《调查报告》通报，“12·31”事件是“一起对群众性活动预防准备不足、现场管理不力、应对处置不当而引发的拥挤踩踏并造成重大伤亡和严重后果的公共安全责任事件”。其发生的主要原因在于：“对事发当晚外滩风景区特别是陈毅广场人员聚集的情况，黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺乏公共安全风险防范意识，对重点公共场所可能存在的大量人员聚集风险未作评估，预防和应对准备严重缺失，事发当晚预警不力、应对措施不当。”
从《调查报告》中可以看出，事件发生的主要原因是因为思想麻痹、公共安全风险防范意识严重缺乏而造成的。公共安全关系到人民群众的生命财产安全和社会稳定，责任重于泰山（生命大于天、责任重于山）。任何一点麻痹和疏忽都会酿成严重的后果。然而，当地的管理者为什么会产生思想麻痹？“12·31”事件是否可以避免？我们应从中吸取哪些教训？这些问题引起了人们的追问和反思。本文依据《调查报告》的分析，谈谈对这起事件的一些思考。
一、“12·31”事件是否可以避免
2015年1月21日，在上海召开的全市党政负责干部会议上，韩正书记作了重要讲话，他对事件作了深刻剖析并指出：“这是一起完全可以避免、不该发生的事件。”“如果我们各级领导干部安全意识更强一点，如果我们各项安全措施落实得更到位一些，这起事件是完全可以避免的。”
笔者认为，韩正书记的分析是极其深刻、到位的。
反思事件发生之前，有诸多因素都表明，外滩陈毅广场处存在可能因人员集聚而发生拥挤踩踏的重大风险。这些风险因素的存在，既是可能引发重大事件的隐患，但只要高度重视、认识到位，也是可以转化为避免事件发生的重要因素（化险为夷）。但遗憾的是，这些风险因素的存在并没有引起当地区政府及有关部门的高度重视。
（一）事件存在的风险因素
1．时间因素
12月31日这一特殊时间，决定了存在着有发生人员拥挤踩踏的风险。因为：一是新年倒计时活动的流行。每年的12月31日，世界各地都流行举办新年倒计时活动，如北京、上海、香港、伦敦、首尔、悉尼等都会举办灯光秀、烟花表演等庆祝活动。二是上海外滩的新年倒计时活动已举办3年，上海市民及外地游客每年都会聚集于此（据监测数据显示，当时外滩风景区内外地游客占了六成），观看灯光秀。三是据报道，2013年12月31日外滩地区的人流量接近30万，动用警力6000人。所以12月31日至第二年1月1日新旧交替时是容易引发人员聚集的高危时间。
2．地点因素
外滩风景区最佳观景位置这一特殊地点，决定了存在着有可能发生人员拥挤踩踏的风险。因为：一是外滩风景区属于上海的著名风景区、重要的公共场所。二是事件发生地的陈毅广场通过大阶梯及大坡道连接的黄浦江观景平台，是外滩风景区最佳观景位置。三是陈毅广场附近交通便捷，距离轨交2号线、10号线南京东路站约580米，有十条公交线路经过该地且与八条街道相通，是外滩风景区人员流量最大、密度最高的区域。四是在非节假日，即使没有举办大型群众性活动，外滩风景区人流量也非常大。所以，这一特殊地点是容易因人员集聚而引发拥挤踩踏事件的高危地点。
3．地形因素
外滩尤其是陈毅广场阶梯处这一特殊的地形，决定了存在有可能会发生人员拥挤踩踏的风险。事件发生在陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的上下人行通道阶梯处。观景台本身面积容量有限，西面是中山东一路人流量大（此处不仅距离轨交二号线、十号线的南京东路站很近，并且有十条公交线设有站点，同时人们还可以通过南京东路等八条道路步行到达），但东面是黄浦江并无出处，这种特殊的地形决定了此地易聚难散，一旦人员聚集过多，易发生人员拥挤、对冲，甚至踩踏等意外事件，加上在此已举办过3年新年倒计时活动，又是最佳观景点，因此这里应是重点监控、重点防控的高危地形。
4．活动变更因素
活动变更本身就存在变更风险。2011年起，黄浦区政府、上海市旅游局和上海广播电视台连续三年在上海外滩风景区举办新年倒计时活动。鉴于在安全方面存在一定的不可控因素，主办单位经请示并得到批准后，2015年新年倒计时活动作了改变：地点改变了，由“外滩”改在“外滩源”；方式改变了，由以往公众随意参与改为将现场观众控制在3000人左右；主办单位改变了，由原来的黄浦区政府、上海市旅游局和上海广播电视台改为黄浦区政府和上海广播电视台。但是活动变更的信息发布不及时、不充分、不对称。一是变更决定是2014年12月9日作出的，但变更信息发布却是12月30日，足足晚了21天；二是未对活动地点由“外滩”变更为“外滩源”进行特别提醒，以致许多人并不知道“外滩”与“外滩源”有什么区别；三是未对活动变更可能引发的风险进行全面评估，并将变更风险及时向公众告知；四是至关重要的在于变更管理措施没有跟上。这些均决定了因变更可能发生人员拥挤踩踏风险的存在。
（二）事件未能避免的原因
存在上述诸多风险因素，为什么没有引起足够重视，可以预见的风险没有预见，可以防范的灾难没有防范，以致事件仍然发生了呢？笔者认为，主要原因有：
1．对公共安全责任事件发生、发展的规律及应对认知不足
《调查报告》中指出，“未对可能的人员聚集安全风险予以高度重视，没有进行评估，缺乏应有认知，导致判断失误。” 杨雄市长在2015年1月21日全市党政负责干部会议的讲话中也强调指出：“一些地区和部门安全意识薄弱，对大人流集聚的安全风险缺乏应有的认知；安全责任没有有效落实，预防准备严重不足，预警预报严重失灵，特别是安全制度和安全措施执行严重不到位，领导干部带班值班、信息报告等制度没有严格执行。”
笔者认为，对公共安全责任事件发生、发展的规律及危机处置认知不足是最主要的原因。问题首先出在应认识而没有认知上。规律是事物之间内在的必然的联系，决定着事物发展的必然趋向，是不以人的意志为转移的。我们首先要认识规律，才能把握规律，进而按规律办事，进行正确的处置；对规律的认知、把握不足必然会导致失败。从这一事件中，可以看出认知不足主要表现在：
一是对大人流集聚风险的发生规律缺乏应有认知，导致没有采取相应的预防措施。《中华人民共和国突发事件应对法（注释本）》明确指出：“公共交通工具和公共场所一个共同的特点就是人员密集集中，往往在某一特定时间聚集成群，一旦发生意外情况，非常容易造成人员伤亡的严重后果。因此，对这些人员密集场所的经营单位或者管理单位在突发事件预防方面的要求，理应比一般单位要高。”“12·31”悲剧的发生，正是由于管理者对公共安全责任事件的这一共同特点或者基本规律不认识、不知晓、不把握，从而产生了思想麻痹，对可能发生重大风险的因素视而不见，可以防范的风险没有防范。
二是对“属地管理”的责任内涵认知不足，导致管理不到位。我国《突发事件应对法》、《上海市实施〈中华人民共和国突发事件应对法〉办法》等法律法规，对突发事件应急处置中当地区政府及相关负责人的职责均作出了明确规定，《上海市外滩风景区综合管理暂行规定》赋予了当地区政府及有关部门管理外滩风景区治安、交通等公共事务的职责。但有些领导干部、管理者对属地管理的“责任”理解不到位、不准确、不认知，特别是对公共场所无组织的群众性活动的责任认识不到位，往往认为“有组织才有责任，无组织则无责任”，对自己参与组织的群众性活动的安全负责，对未参与组织的群众自发性活动则认为可以不负责。“12·31”事件，正是由于这种责任意识的模糊，导致管理缺位，既没有对可能出现的风险进行预判，也没有相应的预案措施作保障，由此造成无可挽回的严重后果。
三是对变更管理的规律、变更风险的存在认知不足，导致相应管理措施没有跟上。变更管理是工业领域安全管理的基本概念，它要求有变更的需求就要进行变更的控制和管理。变更则会产生变更风险。重大活动的变更也是如此。变更之前，如何进行变更，变更是否安全，对可能出现的变更风险进行评估，并有相应的变更措施作保障，以便在变更过程中消除有可能产生的危险等，这些都是变更管理中需要重点考虑的关键问题。“12·31”事件中有关管理者正是对变更管理的规律和变更风险的存在认知不足，活动的地点、形式、主办单位都发生了变更，但对变更可能产生的风险评估明显不足，变更措施没有跟上，且活动变更，安保降级（由市级变为区级，警察由6000名变为771名）。变更本是为了安全，但由于变更管理措施没有跟上却发生了安全事件。
2．风险评估不够全面
正是由于“缺乏应有的认知”，产生了思想麻痹，导致了只对“外滩源”新年倒计时活动进行了安全评估，未对外滩风景区安全进行风险评估，悲剧由此发生。如，当地区政府和相关部门未对活动变更可能引发的安全风险进行专门评估；当地公安分局在编制的新年倒计时活动安全保卫工作方案中，也未对外滩风景区的安全风险进行专门评估，而仅对外滩源新年倒计时活动进行了安全评估。
3．应急预案针对性不强
预案是有效应对突发事件的基础和前提。由于前两个方面的原因存在，当地政府和相关部门不可能就12月31日外滩风景区可能发生的大人流聚集风险制定有针对性的、有效的应急预案。因此，当12月31日外滩出现了大规模的人员聚集时，由于没有充分的预案保障，措手不及，造成了重大人员伤亡的严重后果。
4．现场监测、研判不够
我国《突发事件应对法》就突发事件的监测、预警等作了明确的规定。同时，当前随着现代信息技术的日益发展，大数据监测、分析与研判功能被广泛运用，突发事件是可以被提前监测并有效控制的。一是在重大群体性活动中，人员聚集是渐进性的，运用信息化手段监测、预警，具有时间上的超前性。在群体性活动中，虽然“踩踏事故”的发生往往是一瞬间且难以预料的，但人群聚集的过程却是分阶段的、渐进的，大致都经历了“走的慢→走不动→退不出去→失去控制→发生意外”的环节。因此，在人员聚集的过程中，可以运用信息化手段对人流分布情况进行监测，在“走的慢”的环节果断介入，不让人群再聚集，加快疏散已聚集人群，是有可控机会的。二是当前移动通讯设备、视频监控设备相当普及，运用信息化手段或通过视频设施进行监测并及时预警的条件和基础完全具备。截至2015年6月，我国手机网民规模已达5.94亿，网民中使用手机上网的人群占比提升至88.9%，手机等移动通讯设备已成为随身携带的“必备品”。而无论是交管部门的视频监控设备，还是人人携带的手机等通讯设备，都为基站服务人群数分析、基于地理位置的大数据挖掘等信息化手段的运用提供了可能。一旦监测到单位平方米上人数或手机数达到一定临界点时，就意味着极易发生意外，应当及时采取有力措施。三是目前大数据分析技术日益成熟，分析研判人员聚集情况是具有技术保障的。如，利用对关键词、手机地图等的搜索情况分析研判人员的聚集情况、流动趋向，利用LBS技术、“电子围栏”技术就人员聚集情况进行分析研判等等。从事后对当时相关资料的分析来看，险情随着时间不断在增长，由于动态监控、信息沟通、及时研判、及时预警的严重不足，使险情不断演变恶化，导致悲剧最终发生。
5．现场应急处置不当
《调查报告》中指出，“针对事发当晚持续增加的人员流量，在现场现有警力配备明显不足的情况下，黄浦公安分局只对警力部署作了部分调整，没有采取其他有效措施，一直未向黄浦区政府和上海市公安局报告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落实上海市公安局相关指令，处置措施不当。上海市公安局对黄浦公安分局处置措施不当指导监督不到位。黄浦区政府未及时向市政府报送事件信息。”
二、从“12·31”事件看突发事件应急管理能力的提升
“12·31”事件的发生造成了重大伤亡和严重后果。从这个事件中，我们可以看到当前在突发事件应急管理能力方面应当吸取的教训和亟待解决的问题。
（一）要高度重视，加强学习和培训，切实提高广大领导干部预防和应对突发事件的意识和能力
党的十八届三中全会提出：“全面深化改革的总目标是完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化。”增强公共安全的危机意识、提高包括公共安全责任事件在内的突发事件的应对能力就是推进国家治理能力现代化的重要组成部分。APEC会议、奥运会以及世博会的成功举办都表明，上海、北京等大城市在组织大型群众性活动、安全保卫等方面具有丰富的经验和较强的能力，但“12·31”事件暴露出少数领导干部在城市公共安全管理方面，仍然存在责任意识淡薄，安全意识、风险意识和危机意识不足，应对突发事件能力不强的问题。公共安全关系到人民群众的生命财产安全和社会稳定，当地政府及领导者、管理者负有重大责任。因此，我们应从推进国家治理体系和治理能力现代化的高度来认识、重视和提高突发事件的应对能力，把突发事件应对能力作为领导干部执政履职的一项必备本领，特别是在领导干部不断调整的情况下，更要注重日常学习、专业培训、能力的提升，增强广大领导干部的公共安全意识、危机意识、风险意识，提高他们对突发事件产生、发展规律的认识和应急处置的本领，从而促进城市管理能力和水平的提高。
（二）要提高突发事件的风险评估能力，做到防患于未然
党的十八届三中全会明确提出，要健全重大决策社会稳定风险评估机制。“12·31”事件严重后果的发生就表明，无论是建设重大项目，还是举办重大群体性活动，都必须对项目或活动中可能存在的隐患和风险进行全面的、充分的评估。隐患险于明火。因此，各级党委政府在推动当地经济社会发展过程中，要始终坚持决策之前,评估先行，把安全风险评估结果作为决策的第一内容，特别要把公共场所、人员聚集场所的安全风险评估作为一项常态性工作来抓，居安思危，对可能出现的问题做到心中有数、防范有术。
（三）要提高突发事件的预先防范能力，做到有备无患
习近平总书记指出：“凡事预则立，不预则废。可针对预见的重大突发事件交由有关领导及部门做实预案，严加防范。”预防为主是危机处理的首要原则。“12·31”事件的发生表明提高预先防范能力的极端重要性。为此，一是要制定科学的应急预案。预案要做到依法、科学、完整、详细、可操作，符合实战，能用、管用、好用。二是要加强预案的日常演练，确保一旦发生突发事件，所有人员都能依照预案快速反应，迅速到位，有序应对，有效处置。
（四）要提高群体性活动的信息发布能力，形成正确的舆论导向，提高公众的自防意识
公共管理的基本规律表明，一旦公共政策作出调整，将信息及时、准确、有效、充分地传达给公众至关重要。“12·31”事件中，在新年倒计时活动变更后，正是主办单位就变更信息的发布（宣传）不及时、不到位，造成了信息不对称，进而影响了公众出行的合理安排，造成了人员盲目流动、集聚。因此，要切实提升信息发布的能力和水平，特别是重大群体性活动的重要内容要及时详尽，要增强与群众的沟通意识，让群众充分知情，提高群众的自防意识。尤其是活动变更时，更要做好信息发布：一是要做到及时，第一时间将活动变更的信息发出。二是要做到准确，要把活动变更信息准确无误地告知公众，重要的要作特别提醒，以避免信息失真，造成公众误解。三是要做到充分（全方位、全覆盖），要通过广播电视、短信群发、互联网等多元化的通讯手段，避免因信息传递的“死角”和“盲区”，出现社会公众的信息不对称。四是要告知可能存在的安全风险和安全注意事项，把应注意的安全问题告知公众，促其做好自我防范工作。
（五）要增强群体性活动信息的监测、搜集、分析、研判、预警能力，把危机化解在萌芽状态
公安机关有句术语即“情报主导警务”，这同样可以引申到公共安全管理之中。加强公共安全的应急管理，预防和处置突发事件，都需要加强信息的监测、搜集、分析、研判与预警能力。因此，在举办重大群体性活动时，要充分利用现代科技的大数据分析，加强信息的监测、分析、研判、预警能力，提升突发事件防范的科技含量，加强人员聚集情况的适时监测，及时发现苗头性、趋势性问题，及时启动相关应急预案，及时作出有效应对举措。特别是当前科技飞速发展、信息公开透明的情况下，政府应综合各类资源，建立统一高效权威的信息监测、研判体制和机制，消除误区和盲区。
（六）要提高突发事件的现场处置能力，做到事件处置及时、果断、有力
在突发事件中，现场指挥员的临场处置能力尤其重要。在突发事件的现场处置中，现场指挥员一是要有较强的判断力，要及时研究，准确判断。二是要有较强的决策力，要根据现场情况、事态发展，正确决策，科学调配警力，以保障现场处置有足够的警力保障。三是要有敢于担当精神，在事件现场，机会稍纵即逝，没有退路，要敢于担当。要及时介入，果断决策，争得先机，为危机的化解赢得时间，切忌犹豫不决，错失良机。
（七）要加强突发事件的法律法规建设，做到处置有法可依、依法而为
当前我国有关突发事件应对的法律法规仍存在不足，《突发事件应对法》的相关配套规定不完善，可操作性不强。如，我国《突发事件应对法》将突发事件分为“自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件”四大类，但配套规定不完善，对“社会安全事件”、“公共安全责任事件”没有作出有针对性、可操作性的规定，以致在执行中难以找到相对应的直接条款。又如，现行法律法规没有就公共场所群众自发性活动作出管理规定，一旦发生人员拥挤踩踏事件，后果十分严重。因此，需要进一步完善突发事件应对方面的法律法规建设，确保突发事件的预防与处置有法可依，依法而为，切实提升社会管理的法治化水平。
[作者简介] 崔亚东，上海市高级人民法院党组书记、院长。
