常识

就诊指南

• 1.原发性高脂血症：遗传因素，与脂代谢有关的基因发生突变可导致脂蛋白降解酶活性降低，脂蛋白结构或受体缺陷使脂蛋白在体内的清除减少或分解代谢减慢；或增加脂蛋白的合成，影响饮食中脂肪的吸收等，引起各类的原发性高脂血症。
• 2.继发性高脂血症：(1)饮食脂肪过多，是常见的引起高脂血症的非病理因素。从胃肠道吸收的脂蛋白大大增加，促进高脂血症的发生。(2)肥胖，体重增加促进肝脏合成载脂蛋白B，使LDL产生增加；另一方面促进肝脏胆固醇的合成。(3)疾病状态，引起血脂谱异常的疾病很多，常见于糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、痛风、阻塞性肝胆疾病、胰腺炎、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、急性卟啉病、多囊卵巢综合征、酒精中毒等。(4)长期大量饮酒，可抑制肝内脂肪酸氧化，脂肪酸合成增多。

• 高脂血症是常见病、多发病，目前在全球范围内，高脂血症的患病率与发病率节节攀升。目前我国成人血脂异常患病率为18.6%，估计全国血脂异常现患人数1.6亿。不同类型的血脂异常患病率分别为高胆固醇血症占2.9%，高甘油三酯血症占11.9%，低高密度脂蛋白血症占7.4%。另有3.9%的人血胆固醇边缘升高。

• 1.年龄因素：随着年龄的增加，体重也会增加；老年人的低密度脂蛋白(LDL)受体活性减退，LDL分解代谢率减低；胆汁酸合成减少，使肝内胆固醇含量增加等。
• 2.药物因素：很多药物可加重血脂异常，其中最常见的两类药物是抗高血压药物和类固醇激素。前者中以利尿剂和受体阻滞剂对血脂的影响最大。而后者中最常见的是雌激素，无论是用于激素替代疗法还是制成口服避孕药的雌激素，均可升高血浆甘油三酯水平，特别是已经患有甘油三酯血症的患者的影响更大。
• 3.吸烟：吸烟可增加血浆甘油三酯水平。流行病学研究证实，与正常人平均值相比较，吸烟可使血浆甘油三酯水平升高10%。

• 高脂血症的临床表现主要是脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤和脂质在血管内皮沉积所引起的动脉硬化。尽管高脂血症可引起黄色瘤，但其发生率并不很高；而动脉粥样硬化的发生和发展又是一种缓慢、渐进的过程。因此在通常情况下，多数患者并无明显症状和异常体征。

• 1.黄色瘤：(1)扁平黄色瘤：主要见于眼睑周围，故又称为眼睑黄色瘤，在临床上较为常见。一般表现为上睑内眦处的扁平丘疹，呈橘黄色，米粒至黄豆大小，椭圆形，边界清楚，质地柔软。通常发展缓慢，数目可逐渐增多。少数可累及面、颈、躯干和肢体。主要见于家族性高胆固醇血症、家族性载脂蛋白B100缺陷症和Ⅲ型高脂蛋白血症；亦可见于血脂正常者，可能是由于组织中的巨噬细胞过多摄取被氧化或修饰的脂蛋白所致。(2)掌皱纹黄色瘤：分布于手掌及手指的皱纹处，呈橘黄色的线条状扁平轻度凸起。此乃Ⅲ型高脂蛋白血症的特征性表现，约有50%的患者可出现掌皱纹黄色瘤。(3)结节性黄色瘤：好发于肘、膝、指节等伸侧以及踝、髋、臀等部位，早期散在分布，为黄豆至鸡蛋大小的圆形结节，呈黄色、橘黄色或棕红色，边界清楚，质地柔软。一般进展缓慢。后期结节增多，并融合成大小不等的分叶状斑块，由于有纤维化形成，质地逐渐变硬，不易消退。如损伤或合并感染，可形成溃疡。此种黄色瘤主要见于Ⅲ型高脂蛋白血症，亦具有特征性。(4)疹性黄色瘤：表现为橘黄或棕黄色的小丘疹，其中心发白，伴有炎性基底，类似于痤疮，好发于腹壁、背部、臀部及其他容易受压的部位，有时口腔黏膜也可受累。主要见于家族性脂蛋白脂酶缺乏症和家族性载脂蛋白CⅡ缺乏症所致的严重高三酰甘油血症。(5)结节疹性黄色瘤：多见于四肢伸侧，如肘部和臀部，呈橘黄色结节状，可在短期内成批出现，有融合趋势，周围有疹状黄色瘤包绕，常伴有炎性基底。主要见于Ⅲ型高脂蛋白血症。(6)肌腱黄色瘤：这是一种特殊类型的结节状黄色瘤，发生在肌腱部位，常见于跟腱、手或足背伸肌腱、膝部股直肌和肩三角肌腱等处。为圆形或卵圆形，质硬的皮下结节，与皮肤粘连，边界清楚。约有58%的家族性高胆固醇血症患者可出现肌腱黄色瘤，家族性载脂蛋白B100缺陷症患者有38%可发生肌腱黄色瘤，亦可见于部分Ⅲ型高脂蛋白血症患者。如果不仔细检查，一些小的肌腱黄色瘤很容易被遗漏。
• 2.其他表现：角膜弓又称老年环，若在40岁以下者出现，则多伴有高脂血症。早发性角膜弓多见于家族性高胆固醇血症，但特异性不强。严重的高三酰甘油血症(＞22.6mmol/L或2000mg/dl)，使富含三酰甘油的大颗粒脂蛋白沉积于眼底的小动脉而产生高脂血症眼底；三酰甘油沉积于网状内皮细胞还可引起肝脾肿大；乳糜微粒血症尚可导致呼吸困难和神经系统症状。

• 纯合子家族性高胆固醇血症可出现游走性多关节炎，但具有自限性。家族性混合型高脂血症和家族性高三酰甘油血症的患者多有肥胖。Ⅲ型高脂蛋白血症常伴有肥胖、糖尿病和甲状腺功能减退等其他代谢紊乱，这些情况可使患者的血脂水平进一步升高。继发性高脂血症的患者可有各种原发疾病的临床表现。

• 高脂血症病程较长，需要通过阿托伐他汀、苯扎贝特、烟酸等药物长期维持治疗，如病情严重且药物治疗效果不理想的患者可进行部分回肠切除术、门腔静脉分流术治疗。

• 1.他汀类药物：临床常用的有辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀。这类药物能够显著降低总胆固醇，也降低总甘油三酯水平和轻度升高高密度脂蛋白胆固醇。他汀类药物的不良反应主要有转氨酶升高和肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。
• 2.贝特类：贝特类能增强脂蛋白脂酶的活性，适用于高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。临床上可供选择的贝特类药物有非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐。此类药物的常见不良反应为消化不良、胆石症等，也可引起肝酶升高和肌病。
• 3.烟酸及其衍生物：烟酸及其衍生物属B族维生素，降脂作用机制尚不十分明确，其降甘油三酯的作用明显。适用于高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。临床常用的如阿昔莫司，常见不良反应有颜面潮红、皮肤瘙痒和消化道症状。

• 1.部分回肠切除术：切除回肠末端约2厘米长的部分，干扰了胆酸的肠肝循环，降低血浆胆固醇。该手术操作简单，但术后可能引起一些并发症，如腹泻、肾结石、胆结石、肠梗阻等。
• 2.门腔静脉分流术：可减少体内总胆固醇并可降低合成关键酶活性，使血浆总胆固醇下降20%~35%。并发症有肝萎缩、脾大及诱发肝性脑病等。