一般情况：姓名：潘××

职业：个体户

性别：男

住址：

年龄：

36

岁

病史叙述者；病者本人

婚姻：已婚

可靠程度：可靠

籍贯：广州

入院日期：

2007-9-3            

民族：汉族

主诉：持续发热

4

天，伴咳嗽、咳痰

2

天。

现病史：患者

4

天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于

37.2

～

37.8

℃之

间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂

到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳

嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不

易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、

腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”

，予以“立健诺”

、

“达力新”等抗

感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。

自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。

体重无明显变化。

既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有

糖尿病、

高血压病史，

无手术、

外伤史，

否认食物及药物过敏史。

预防接种史按计划进行。