桂枝茯苓丸之我见
以腹部包块和子宫不规则出血为特征的子宫肌瘤是本方的经典主治，其他妇产科疾病如异位妊娠、卵巢囊肿、葡萄胎、慢性附件炎、痛经、胎盘残留、慢性盆腔炎、输卵管粘连不通、输卵管积水、子宫内膜炎、子宫内膜异位症、胎死腹中、月经不调、妇女更年期综合征、功能失调性子宫出血、习惯性流产、产后恶露不尽、产后子宫复旧不全、子宫位置异常、产后尿潴留、放置节育环后的腹痛等也常有应用本方的场合，接下来，我就详细地为大家论述下这个方子……
组成与服法
好
好
学
习
桂枝 茯苓 牡丹（去心）桃仁（去皮、尖，熬）芍药各等分
——《金匮要略》卷下
上药五味，研末，炼蜜为丸，如兔屎大，每日一丸，食前服，不知，加至三丸。
01
功效与主治
活血化瘀，缓消癥块
用于痰瘀阻滞胞宫而致胎动不安，漏下不止，治疗上以活血化瘀为主，妇人素有瘕块，妊娠漏下不止，或胎动不安，血色紫黑晦暗，腹痛拒按，或经闭腹痛，或产后恶露不尽而腹痛拒按者，舌质紫暗或有瘀点，脉沉涩。
妇人宿有瘢病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癜痼害。妊娠六月动者，前；月经水利时，胎也；下血者，后断三月，坏也。所以血不止者，其瘕不去故也，当下其瘕，桂枝茯苓丸主之。(妇人妊娠病脉证并治第二十·二)
方 解
方中芍药和营调血，丹皮、桃仁化瘀消癥，茯苓健脾利水，桂枝色赤入血，味辛，散结、化气，不但散气分之结以下气，尤能散血分之结以行瘀，故仲景行瘀方中多用桂枝。瘀积有形，非旦夕可除，用蜜为丸长期服用，并从小剂量开始服起，以图缓攻其癥，亦为祛邪要注意少伤或不伤胎之意，攻邪而不伤正。
方 歌
金匮桂枝茯苓丸，桃仁芍药和牡丹，
等分为末蜜丸服，缓消癥块胎可安。
名家论述
根据方证对应的药证原则，本方证当有构成本方的五味药药证支持。桂枝可以发汗解肌、温通血脉、助阳化气，在活血化瘀类方中（如桃核承气汤）配伍桂枝多取其活血通脉作用，因此悸动、上冲、头身疼痛是运用桂枝的指征。茯苓可以利水渗湿、健脾宁心，眩悸、口渴而小便不利是运用茯苓的指征。芍药可以缓急止痛、活血养阴，不仅能缓解胃肠平滑肌的痉挛，而且能缓解腓肠肌等部位的痉挛。桃仁可以活血祛瘀，润肠通便，少腹痛、便秘等是运用桃仁的指征。丹皮可以清热凉血、活血化瘀，少腹痛而出血是运用的关键指征，即少腹部按之较硬且疼痛，其出血多为下部出血，如尿血、便血，尤其是与妇人月经有关，或崩中，或漏下。以药测证，方中桃仁芍药相配伍，“故脐直下部触之有癥，即血塞，然不如大黄牡丹皮汤之小腹肿痞，及抵当汤之小腹硬满之程度，而呈比较软弱之凝块，按之微痛。”（《皇汉医学》）
徐忠可《金匮要略论注》：药用桂枝茯苓丸者，桂枝芍药一阴一阳，茯苓丹皮一气一血，调其寒温，扶其正气。桃仁以之破恶血，消癥癖，而不嫌伤胎血者，所谓有病则病当之也。
且癥之初，必因寒，桂能化气而消本寒，癥之成，必挟湿热为窠囊，苓渗湿气，丹清血热，芍药敛肝血而扶脾，使能统血，则养正即所以去邪耳……每服甚少而频，更巧，要知癥不碍胎，其结原微，故以渐磨之。
《金匮发微》说：“设宿癥不去，或经断未及三月，即有漏下之变，所以然者，养胎之血，不能凝聚子宫，反为宿癥所阻，从旁溢出，胎失所养则动在脐上，其实胎元损，癥痼害之也，然亦有三月后而胎动下血者，其证亦为癥，仲师言六月动者，赅四月至六月言之耳…\…若经断三月之后，忽然下血，其为衄血横梗，不能融洽何疑新血与衄血不和，因不渗漏之隙，不下其癥胎必因失养而不安，仲师设立桂枝茯苓丸，以缓而下之，尽癥之所由成，起于寒湿……固未可以虚寒漏下之治治也，间亦有寒湿固癥之证。”
《金匮要略方义》载：本方为化瘀消症之缓剂。方中以桃仁、丹皮活血化瘀；则等量之白芍，以养血和血，庶可去瘀养血，使瘀血去，新血生；加入桂枝，既可温通血脉以助桃仁之力，又可得白芍以调和气血；佐以茯苓之淡渗利湿，寓有湿祛血止之用。综合全方，乃为化瘀生新、调和气血之剂。制作蜜丸，用法从小量开始，不治渐加，亦有下症而不伤胎之意，更示人对妊娠病证应持慎重之法。如此运用，使症消血止，胎元得安，故本方为妊娠宿症瘀血伤胎之良方益法。
孕妇慎用
另 论
癥病，指瘀血结成的痞块而言。衃，指蓄积的恶血言。久有症病的妇人，经断不到三月，而得下血不止，自觉胎动在脐上，肯定此是癥病的为患；因为妊娠六月胎始动，即动，亦未有在脐上者，故谓为癥痼害。至于其人是否怀胎，可验之于三月前的经水利否，如果经断前三月经来均颇正常，即可断定为胎；若前三月便不断下血，后虽经断三月，亦必非胎而为衃。无论怀胎与否，而所以下血不止者，只由于其症不去故也，治法只有一条，即当下其症，桂枝茯苓丸主之。
瘀血实热证→阳明证→桃仁承气汤、桃核承气汤；
瘀血虚寒证→太阴证→桂枝茯苓丸；
邓铁涛教授认为子宫肌瘤的主要病机为气滞、血瘀、痰结，因此其治疗大法应为活血化瘀，削坚散结，桂枝茯苓丸方中以辛温的桂枝为主药，能温经散寒、和营通脉而利消瘀血；茯苓导水气，祛痰湿，益心脾而安正气；原方芍药未分白芍、赤芍，考虑此病以血瘀为主，故选赤芍，取其清热凉血，散瘀止痛之功；桃仁、丹皮祛瘀破结，引药下行，直达病所。
方药加减
子宫肌瘤加血竭末3g（冲服），干漆5g，没药10g，五灵脂10g，穿山甲5g，桃仁10g，制大黄10g；
卵巢囊肿加三棱10g，莪术15g，海藻10g，甘草10g，炮甲5g，皂角刺10g，牵牛子10g；
有明显的热象加金银花30g，蒲公英30g，马鞭草30g，败酱草30g，白花蛇舌草30g等；
局部包块较大则加黄药子10g，山慈菇10g，土贝母10g，蚤休10g，刘寄奴12g，天葵子10g，石见穿15g等；
附件有包块，按之有囊性感，常伴有少腹胀痛或冷痛，可用桂枝茯苓丸合己椒苈黄丸，即加防己10g，椒目10g，大黄5~10g，葶苈子10g。
子宫肌瘤的加减法，是出自妇科名家何子淮先生的血竭化癥汤，此方原为汤剂，我把它融到桂枝茯苓丸中做成丸剂。
原方注解说：“取干漆破血散瘀，治日久凝结之瘀血，消经年坚结之积滞；制大黄破积行瘀，攻下瘀血，治女子经闭，瘀血癥瘕；桃仁质重性降，祛局部瘀血；另加没药散血消肿；五灵脂行血中气滞；穿山甲散血通络。而以血竭为君者，其功虽‘补血不及当归、地黄，破血不及桃仁、红花，止血不及蒲黄、三七’，然一药而功兼补血、破血、止血之用，能攻补兼施、散瘀生新、活血定痛，与较多的攻积散瘀之品同用则较稳妥，且无后顾之忧。”作者给该方定位为“主治败瘀聚结的包块型癥瘕和郁滞气蓄的囊泡型癥瘕，属实证者”，也就是说治疗子宫肌瘤和卵巢囊肿都有效，两者皆为癥瘕，区别不是特别明显，只是用药有所偏重不同。
药 解
桃仁：能活血祛瘀，治疗血癥和漏下不止。
《本草思辨录》：“桃仁，主攻瘀血而为肝药，兼疏肤腠之瘀。惟其为肝药，故……桂枝茯苓丸治在癥痼，下瘀血汤治在脐下。”
牡丹皮有清热，活血散瘀的作用。
《本经》：“主寒热，中风瘛疭、痉、惊痫邪气，除癥坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。”
《本草经疏》：“牡丹皮，其味苦而微辛，其气寒而无毒，辛以散结聚，苦寒除血热，入血分，凉血热之要药也。……凉血行血，故疗痈疮。辛能散血，苦能泻热，故能除血分邪气，及癥坚瘀血留舍肠胃。” 桃仁、丹皮合而治疗瘀血引起的多种症状，包含了体内癥块，还可以体现在舌质黯淡，肌肤甲错等其他瘀血证（或有郁而发热）的表现。
桂枝具有平冲降逆的作用，在下焦不通的情况下，悸动为气上冲的前兆，此用桂枝以降冲；桂枝辛散温通，能温阳化气以行血。且癥为阴邪，得阳则化，当以桂枝扶阳，通阳气以消瘀血。
《本经》：“牡桂，味辛，温。主咳气上逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”
《药征》：“…桂枝主治冲逆也明矣。头痛发热之辈，其所旁治也。”
茯苓有利水渗湿的作用，能使水饮从下排出。
《本经》：“主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
《药征》：“…曰心下悸、曰脐下悸、曰四肢聂聂动、曰身动、曰头眩、曰烦躁，一是皆悸之类也。小便不利而悸者，用茯苓则治。其无悸证者而用之，则未见其效。”
桂枝茯苓合用能平冲降逆，温化水饮。在苓桂术甘汤和五苓散中亦用来治疗水饮充斥血脉而引起胸腹部的悸动。所以桂枝茯苓丸的适用指征之一为胸腹部有悸动。
茯苓与桃仁、丹皮同用，能使瘀血下行而出。
芍药：能缓急止痛，养血活血以破除癥积。
《本经》：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。生川谷及丘陵。”
故推测桂枝茯苓丸证中应有疼痛的体征，疼痛之处多在有瘀血之处，常见在脐周。
混合痔
熊某，男，58岁。2008年1月25日初诊。
主诉：肛门疼痛坠胀不适两天。患者有混合痔病史20余年，18年前已行手术治疗，后来仍时有反复。两天前过度劳累后出现肛门疼痛坠胀不适，便后有少量暗红色血液；时有头晕头痛，夜间咳喘，胃纳好，睡眠尚可，小便黄，大便一直干结。患者有高血压病史5年，每年冬天血压升高，目前在服卡托普利片控制，平素血压未监测，有嗜烟史，
查：患者体格壮实，面色暗红，肌肉坚紧有力，声音洪亮；唇色暗红，舌质偏红，苔薄白，脉弦有力；大腹便便，腹诊下腹坚满有力。肛周外观可见赘生物突出，未指检。
中医诊断：内外痔；西医诊断：混合痔。
证属瘀热互结下焦，拟桃核承气汤去芒硝合桂枝茯苓丸治疗
处方：桃仁10g 生大黄10g 桂枝10g
茯苓15g 赤芍10g 丹皮10g
生甘草6g
三付，水煎服
患者服上方至第二付大便即软，痔疮疼痛大减，外观赘生物缩小一半，三付后肛门基本不疼，头晕头痛基本好转，夜间咳喘减半，一周后赘生物消失。随访至今再未复发。
本案患者肛周疼痛坠胀，有赘生物，唇暗红是为瘀血证；大腹便便，腹诊坚满有力，平素容易头晕头痛，血压升高，大便偏干，舌红脉弦有力，全为阳证实证，类似于上述“瘀热”类型的体质，考虑桂枝茯苓丸与桃核承气汤合方治疗。
桃核承气汤原文主治伤寒下焦蓄血证，“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”方证中尤以少腹急结为辨证要点。该方可以泻热逐瘀，最适用于大便干结，下腹疼痛的瘀热互结证。叶橘泉认为该方证主证为阳明里实证，小腹急结、瘀血、充血、冲逆、蓄血如狂等症候群，妇人诸病、癫狂病、充血性头痛、眼结膜炎、齿龈炎、急性高血压、鼻衄、跌打伤肿痛、痔疮肿痛、肛痈肿痛等，只要具备上述阳明病的“色”、“脉”及腹部症状（小腹急结）都可使用本方。该患者肛周疼痛坠胀，大便时痛苦异常，可以看作是少腹急结的一种表现。去芒硝是考虑减轻泻下之力。方中再合桂枝茯苓丸改善腰以下部位（尤以盆腔为主）的血液循环，加强化瘀，促使瘀血消散吸收。药后病症大减，效如桴鼓，说明方证对应。
岳美中症瘕(子宫肌瘤)医案：赵某某，女，47岁，1961年4月3日初诊。患者于四年前发现下腹部有一鸡蛋大肿物未予介意。但以后肿物逐渐增大，四年后肿物增大使腹围增至97公分，较前增加17公分，如怀胎状。两天前突发下腹剧痛，冷汗淋漓。经某某医院诊为“子宫肌瘤”，并要立即手术治疗，患者未允。乃请岳老诊治。诊见形体瘦弱，面色萎黄，下腹肿物按之坚硬，压痛明显，舌质暗，少苔，脉沉细而涩。经水二至三月一行，量少色黯，夹有血块。证属瘢积瘀血，治以疏肝健脾，破瘀消瘕。
处方：桂枝9克，茯苓9克，川芎9克，丹皮9克，桃仁9克，白芍21。克，当归9克，泽泻21克，白术12克。
服药10剂后，腹痛明显减轻，乃将原方改为散剂，每服9克，日服二次。服用二个月，下腹肿物日渐变小，症状大见好转。服药半年，下腹肿物消失，经水正常，诸症悉除。七年以后，患者复因处境不顺，情志不舒。下腹肿物又起，逐渐增大，症状同前。经岳老诊治，仍继服原方散剂，三个月后，又获痊愈。(北京中医1985；(1)：7)
按语：此病系肝郁气滞，血行不畅，气血滞于小腹，久积而成。岳老虑其体虚，不宜攻逐，当治病留人，缓消其瘕。故选用当归芍药散合桂枝茯苓丸以疏肝健脾，活血消瘢，病虽重却免于手术，药治半年而愈。
刘昭坤症瘕(左侧卵巢囊肿)医案：何某，32岁，工人，1991年5月8日初诊。患者月经周期45天～50天，经期6天～8天，行经腹痛、夹黑色血块、并逐次加重1年余，白带量多质稀，少腹凉而坠痛，腰酸体倦，舌质黯两侧有瘀斑，苔白厚，脉沉弦。屡服少腹逐瘀汤、完带汤等，其效不著。妇科检查：耻骨联合左侧扪及7cm×6．5cmX8cm囊性包块；质软，活动度好。B型超声波检查报告：子宫未见异常，左附件见6．5cm×8cm液性暗区，提示：左侧卵巢囊肿。综其脉症，乃痰湿与瘀血互结为症。治宜温化痰湿，活血消瘕。方以桂枝茯苓丸加味：桂枝20g，茯苓45g，丹皮10g，桃仁10g，赤芍10g，泽兰30g，香附15g，黄芪30g。日1剂，水煎，分早晚2次温服。
服药3个疗程后经妇科检查及B超复查报告：子宫及双侧附件未见异常。迭进5剂，改2天1剂，以巩固疗效。经随访2年，并做B超检查，无复发。(国医论坛1995；(5>：14)
按语：卵巢囊肿古谓之“肠覃”，对其治疗《内经》云“可导而下”，临床实践证明，用桂枝茯苓丸治疗有佳效。如刘氏报道，共治疗98例，痊愈71例，显效19例，有效6例，无效2例，总有效率达97．96％。
张法运症瘕(葡萄胎)医案：周某某，女，35岁，农民，1978年7月5日就诊。经停三月余，食少纳差，体倦泛呕，自以为受孕。半月前忽见阴道下血，腹中坠痛，前医按胎动下血论治，迭进益气安胎，养血止血之剂十余付，罔效，前来就诊。证见：少腹胀满，拒按刺痛，下坠，夜间脐周时有跳动，下血晦暗，滴沥不断，腰酸乏力，精神不振，舌淡紫暗，脉沉而涩。据脉参证，此乃瘕积为患，非胎也。病家不以为然。余曰：是胎何能三月始动，下血半月何胎能存，数进止血安胎之剂因何不效?病家默然，即以桂枝茯苓丸合下瘀血汤之复方祛瘀消瘕，推陈致新。
处方：桂枝、茯苓、丹皮、赤芍、桃仁各15克，大黄、廑虫、甘草各12克，2剂，水煎服。
药进1剂，阴道下血量多，进2剂腹中坠痛，难以忍受，下扁圆形紫暗血块，形似烂肉，外附弹子大白色水泡，连接一起，尤如一串串葡萄覆盖其上，腹痛顿减。病家请余视之，乃西医所谓葡萄胎也，斯属祖国医学瘕积范畴。药既中的，逐邪务净，嘱守原方追服1剂。药后又下此物一块，前后约重1．5公斤，兼杂墨紫色血水甚多，腹痛消失，下血逐渐停止。病人现面色觥白，汗出乏力，如同产后，乃失血过多，气血亏虚之故。继以当归补血汤加人参益气养血，调理一旬而愈，一年后怀孕，生一男婴，母子健康，随访至今，身体健壮。(河南中医1989<5>20~21)
按语：本案经停三月，脐周跳动，下血不止，与桂枝茯苓丸征所载吻合。前医徒进益气安胎，养血止血之剂，未见收效，以“其瘕不去故也”。于此当用化瘀消瘕之桂枝茯苓丸，推陈致新，其病果愈。
蒲辅周产后恶露不尽医案：陈某某，女，已婚，1963年5月7日初诊。自本年3月底足月初产后，至今4旬恶露不尽，量不多色淡红，有时有紫色小血块。并从产后起腰酸痛，周身按之痛，下半身尤甚，有时左小腹痛，左腰至大腿上三分之一处有静脉曲张，食欲欠佳，大便溏，小便黄，睡眠尚可，面色不泽，脉上盛下不足，右关弦迟，左关弦大，寸尺俱沉涩，舌淡红无苔。由产后调理失宜，以致营卫不和，气血紊乱，恶露不化。治宜调和营卫，和血消瘀。处方：桂枝4．5克，白芍6克，茯苓9克，炒丹皮3克，桃仁3克(去皮)，炮姜2．4克，大枣4枚。服5剂。
16日复诊：服药后恶露已净，小腹及腰腿痛均消失，食欲好转，二便正常，脉沉弦微数，舌淡无苔。瘀滞已消，宜气血双补，十全大补丸40丸，每日早晚各服1丸，服后已恢复正常。(《蒲辅周医案》)
按语：《胎产心法》云：“恶血不尽，则好血难安，相并而下，则日久不止。”该案脉证所现，显系恶血内存。又食欲欠佳，大便溏，有脾胃寒象。故蒲老用桂枝茯苓丸以去恶血，加炮姜、大枣以温补脾胃。然恶露既久，气血必虚，恶血去后，必以调理，故蒲老最后以十全大补而收功。
王峰不孕(双侧输卵管不通)医案：余某，女，31岁，1988年4月12日就诊。患者婚后4年未孕(爱人男科检查正常)，妇科检查：外阴、阴道正常，宫颈口轻度糜烂，双侧附件(一)，输卵管通液实验示双侧输卵管不通。妇科治疗2年未效，用中药补血填精、理气活血之品亦未果。刻诊：面色晦暗，神疲倦怠，少腹冷痛，腰膝酸软，月经量少，色暗有块，10余日1行，白带较多，舌暗苔白润，脉沉迟涩。此为寒湿阻滞，瘀遏胞脉，治以温经通脉，化湿祛瘀。药用：桂枝、薏苡仁各18g，茯苓15g，赤芍、杜仲各12g，丹皮、桃仁各9g。水煎，每于经前服7剂。用21剂后，证情好转，输卵管通液实验显示双侧输卵管基本通畅。前后服药56剂，1989年12月3日随访，已妊娠2月余。(河南中医1994；(3>：168)
按语：本例乃寒瘀湿阻，胞脉闭塞，冲任不利而不孕。故用仲景桂枝茯苓丸加味，方中桂枝、杜仲温经补肾；丹皮、桃仁、赤芍活血祛瘀；茯苓、薏苡仁健脾运湿。诸药合用则经寒得温，瘀血得化，湿邪得除，任脉畅通，冲脉盈溢。正如《素问·上古天真论》所谓“任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”也。
赵进喜顽固性失眠健忘医案：赵某某，女，36岁，农民。患者失眠健忘一年余，尝服中西药无效，症状日渐加重。现每日睡眠不足四小时，遇事转瞬辄忘，生活不能自理，几成废人。月经久未来潮，少腹两侧皆有深压痛。舌暗红有紫斑，苔薄腻，脉弦数。予桂枝茯苓丸加味：桂枝6g，云苓、丹皮、桃仁各12g，赤白芍各5g，酒大黄9g，云南白药3g(分冲)。用药2剂，月经自下，再进1剂，排出恶血如注，并挟一鹅卵大污黑血块，查节育环存焉，至此，神疲思睡。(国医论坛1991；(5)：30)
按语：失眠健忘虽以虚证多见，但也不乏实证者。本例患者月经久而未至，扪少腹双侧皆有深压痛，是瘀血内结之实征。瘀血日久化热，必成瘀热互结之局，治疗当活血去瘀，泻热开结，故选桂枝茯苓丸方加酒大黄并冲服云南白药，药仅三剂，顽疾竟愈。
陈立富雀斑医案：阎某某，女，38岁。因面部起黄褐斑块，头痛3个月，于1987年6月15日来诊。面部有深褐色斑块，以额部、眼周、颧部为著；伴头痛，胸闷，月经量少，经期腹痛，白带量多。舌质黯红、苔白腻，脉细。证属血瘀湿滞。治以活血利湿。处方：桂枝、当归、香附、赤芍各15克，茯苓、薏苡仁爷30克，桃仁、红花、川芎、丹皮、元胡各12克，甘草3克。水煎服，每日1剂。3剂后头痛减轻，面部褐斑发红；又6剂后头痛即止，面部斑块由红变浅；共服15剂，面部斑块消退，余症亦除。随访2年，未复发。(浙江中医杂志1993；<>
按语：面部斑块以黄褐斑为多见，偶见灰斑、青斑。俗称“蝴蝶斑”、“雀斑”，古称“面酐”、“皮于黯”等。多发于中青年妇女，虽不至于危及生命，但常因影响容貌而烦恼，亦为内脏病变的外在表现。其发病多由于情志不遂，气机不畅，气机郁滞既可导致血瘀，又可引起湿聚，湿瘀互结，郁于肌肤而成。多伴有胸闷、头痛、乳房胀痛、月经愆期、痛经、白带过多、舌黯苔腻等湿瘀征象。故方中桃仁、丹皮、赤芍、当归、红花活血化瘀；茯苓、薏苡仁利水渗湿；桂枝助阳化气、温通经脉，香附行气解郁，二者有助于散水湿、化瘀血。湿瘀得除，则斑块自消。
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