常识

就诊指南

• 1.遗传因素：现有资料显示遗传因素主要影响β细胞功能，同卵双生子中2型糖尿病的同病率接近100%，但起病和病情进程则受环境因素的影响而变异甚大。其遗传特点为参与发病的基因很多，分别影响糖代谢有关过程中的某个中间环节，而对血糖值无直接影响，且每个基因参与发病的程度不等，每个基因只是赋予个体某种程度的易感性，并不足以致病，也不一定是致病所必需，多基因异常的总效应才能形成遗传易感性。
• 2.环境因素：包括年龄增长、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、子宫内环境以及应激、化学毒物等。
• 3.胰岛素抵抗：胰岛素抵抗指胰岛素作用的靶器官，对胰岛素作用的敏感性降低，为糖尿病的主要病因。

• 2013年全国调查中2型糖尿病患病率为10.4%，男性高于女性，比例为11.1:9.6。经济发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区，城市高于农村。　　3、肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加，肥胖人群糖尿病患病率会升高两倍。发病的年龄多在40-60岁，从40岁起患病率逐渐增加，在老年期达到高峰。

• 1.感染：在糖尿病的发病诱因中占非常重要的位置。
• 2.应激：如多种感染、心肌梗塞、外伤等情况下皆可使糖耐量减低、血糖增高，甚至发生酮症酸中毒。
• 3.肥胖：肥胖者的外周组织对葡萄糖的利用率明显降低，胰岛素对肝糖生成的抑制下降，游离脂肪酸增高，从而出现胰岛素抵抗，是2型糖尿病的独立危险因素。

• 由于糖尿病的病因和发病机制尚未完全阐明，目前仍缺乏病因治疗。糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱，以消除糖尿病症状和防止出现急性严重代谢紊乱；远期目标是通过良好的代谢控制，达到预防及延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，维持良好健康和学习、劳动能力，提高患者的生活质量、降低病死率和延长寿命。

• 1.口服降糖药物：口服降糖药物主要有磺酰脲类、格列奈类、双弧类、噻唑烷二酮类、a-葡萄糖昔酶抑制剂和二肽基肽酶-IV抑制剂。(1)磺酰脲类，属于促胰岛素分泌剂，磺酰脲类的主要作用为刺激β细胞分泌胰岛素，使血糖下降。其促胰岛素分泌作用不依赖于血糖浓度，但作用的前提是机体尚保存相当数量有功能的β细胞。磺酰脲类药物可以使糖化血红蛋白降低1%~2%，常用药物主要有格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲。(2)格列奈类，非磺酰脲类促胰岛素分泌剂，此类药物也作用在胰岛β细胞膜上，是一类快速作用的胰岛素促分泌剂，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，主要用于控制餐后高血糖，也有一定降低空腹血糖的作用。于餐前或进餐时口服，可降低糖化血红蛋白0.3%~1.5%。(3)双胍类，目前广泛应用的是二甲双弧。通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖。可以使糖化血红蛋白下降1%~2%。二甲双胍不增加体重，并可改善血脂谱、增加纤溶系统活性、降低血小板聚集性，被认为可能有助于延缓或改善糖尿病血管并发症。糖尿病指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。(4)噻唑烷二酮类，主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ起作用，增加靶组织对胰岛素作用的敏感性而降低血糖；还有改善血脂谱、提高纤溶系统活性、改善血管内皮细胞功能、使C反应蛋白下降等作用，对心血管系统有保护作用。也可改善β细胞功能，噻唑烷二酮类可以使糖化血红蛋白下降1.0%~1.5%。(5)α-葡萄糖苷酶抑制剂，如阿卡波糖，食物中淀粉、糊精和双糖的吸收需要小肠黏膜刷状缘的α-葡萄糖苷酶，α-葡萄糖苷酶抑制剂抑制这一类酶从而延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。α-葡萄糖苷酶抑制剂可使糖化血红蛋白降低0.5%~0.8%，不增加体重。(6)GLP-1受体激动剂，通过激动GLP-1受体而发挥降糖作用，需皮下注射。目前国内上市的制剂有艾塞那肽和利拉鲁肽。艾塞那肽约可降低糖化血红蛋白1%，利拉鲁肽可使糖化血红蛋白降低1.0%~1.5%，且有显著的降低体重作用。(7)DPP-4抑制剂，抑制DPP-4活性而减少GLP-1的失活，提高内源性GLP-1水平，约可降低糖化血红蛋白0.5%~1.0%。单独使用不增加低血糖发生的风险，也不增加体重。(8)钠-葡萄糖共转运体2抑制剂(SGLT-2抑制剂)，抑制钠-葡萄糖协同转运体2，增加尿中排糖，有减重作用，心血管获益。不良反应是增加泌尿生殖道感染风险。代表药是卡格列净、恩格列净、达格列净。
• 2.胰岛素治疗：是控制高血糖的重要和有效手段(1)胰岛素联合口服药，2型糖尿病患者口服降糖药物失效后与胰岛素联合治疗是首选方案。因为只要患者仍有部分内生胰岛功能，内源胰岛素的作用方式更符合生理状况，而且口服降糖药联合胰岛素比单纯胰岛素治疗在长期血糖控制中效果更好，体重上升少，且低血糖发生也较少。包括睡前联合重组人胰岛素注射液，或长效胰岛素、早餐前和睡前2次重组人胰岛素注射液两种治疗方案。(2)替代治疗①2次预混胰岛素治疗方案，优点是简单、患者依从性好。缺点为如果患者内生胰岛功能较差，此方案不符合生理要求，10:00～11:00易出现低血糖，尤其是早餐后2小时血糖＜9mmol/L时。午餐后血糖很难控制满意，一般需口服葡葡糖苷酶抑制剂或双胍类药物帮助改善餐后血糖，此方案一般不适用于内生胰岛功能很差的患者。②3次岛素注射方案，注意若晚餐前重组人胰岛素注射液用量大时，前半夜容易发生低血糖。③4次胰岛素注射方案，为目前推荐的强化治疗方案之一，在2型糖尿病或老年糖尿病需替代胰岛素治疗者使用普遍。优点是三餐后血糖及空腹血糖均能控制满意，剂量调整易行。使用得当，不容易发生低血糖。④5次胰岛素注射方案，是目前强化治疗模拟生理性胰岛素分泌模式的最理想方案。优点是与生理性胰岛素分泌模式最接近，缺点是注射次数较多。

• 近年证实减重手术可明显改善肥胖2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使部分糖尿病患者“缓解”，术后2~5年的2型糖尿病缓解率可达60%~80%。但目前各国有关手术治疗的体质指数切点不同，应规范手术的适应证，权衡利弊，避免手术扩大化和降低手术长、短期并发症发生的风险；并加强手术前、后对患者的管理，目前还不适合大规模推广。

• 1.监督患者适量饮食、平衡饮食、规律饮食，选用升糖指数低的食物。
• 2.帮助患者制定个体化的运动方案，以循序渐进、量力而行、持之以恒为原则，建议患者进行中低强度的运动方式。
• 3.教会患者正确服用降糖药物和胰岛素使用的相关注意事项，包括注射的时间、部位、剂量等。

• 1.保证食物多样化。要讲究膳食均衡，除了甜食不能过量，其他的五谷杂粮、肉、蛋、鱼类等等都可以食用，否则长期饮食单一，可以引起营养不良，合并感染、抵抗力下降。
• 2.少荤多素。高脂肪膳食不仅会增加体重，而且会降低体内胰岛素敏感性，升高血糖，还会诱发高血脂、心脑血管疾病，所以糖尿病患者要少吃荤和油炸食品，尤其是油炸、煎、炒的食物，因为这类食物脂肪含量比较高。最好选择蒸、煮、炖、氽、拌、卤的烹调方式。多吃素食，如蔬菜类、菌类、豆制品等，因为这些食品膳食纤维含量高、热量低、营养丰富。
• 3.少吃或不吃甜食，糖尿病患者要严格限制甜食，如白糖、红糖、蜂蜜、果酱、各种甜点心、巧克力、含糖饮料、冰淇淋的摄入，因为这些食物大都含有较多的葡萄糖、蔗糖，所含热量较高，吸收后会明显升高血糖。

• 1.认真学习糖尿病健康教育，提高自己对糖尿病防治的知晓度和参与度。
• 2.日常生活中合理膳食，通过适量运动控制体重。另外，要限盐、控烟、限酒，保持良好的心理状态。
• 3.超重或肥胖的人群应积极减肥，体重每降低5%，糖尿病的患病危险会降低70%。